中医体质及健康状况调查评估表

中医体质及健康状况调查评估表
第一部分：个人基本信息
姓名：________ 性别：________ 年龄：________
民族：________ 职业：________ 联系电话：________
单位或地址：________________________________________________
第二部分：个人健康信息
一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）
□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎
□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝
□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。

二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。

□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。

1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：
□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响
2,您对自己健康状况的判断：
□基本健康□亚健康状态□疾病
第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）
目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型
中医舌脉情况：
一，舌质：
□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。

二,舌苔:
□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。

三,脉象:
□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓
脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。

初步判断受检者的体质类型:
□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质
综合判断受检者的健康状态:
□疾病状态,主要诊断: ___________
□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态
饮食指导方案: ______________________________________________
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起居指导方案: ______________________________________________
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运动指导方案: ______________________________________________
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非药物疗法干预方案: _______________________________________
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药物疗法干预方案: __________________________________________
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医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。