胸腔镜手术

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消除和减轻术后心理负担（如保
4.社会标准 恢复快住院时间短 容易推广
费用低
技术难度下降
可操作性强
病人条件
设备条件
术者技术 团队协作
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开展胸腔镜外 科技术的要素
什么是胸腔镜手术？
指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使 用器械进行的胸部外科手术
手辅助的电视胸腔镜手术 影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术
缺点
1.对腔镜设备和器械的依赖
2.二维图像视觉上劣于三维图像 3.缺乏手的直接触感 4.致密粘连解剖不清加大手术难度 5.对出血的控制较差
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6.对于重建手术难度较大 7.治疗费用相对较高——一次性耗材
常规开胸手术切口
胸腔镜手术切口
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传统开胸手术 大切口25～30 cm
抗返流手术
食管切除术
纵隔
胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术
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心脏
冠状动脉搭桥术 二尖瓣置换术 二尖瓣交界分离术 PDA钳闭术
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胸椎融合术 膈神经游离术
A
胸腔镜的历史
1910年，瑞典Jacobaeus教授首先 把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空 洞型肺结核 20世纪三、四十年代在欧洲和美国 掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检 查 1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术 完成 20世纪九十年代初期，电视辅助胸 腔镜手术 VATS在全球范围开始应 用 ——手术目的由观察、活检、分 离粘连扩展到手术切除与重建
理念
减少创伤：体表、体内、系统功能 胸内处理病灶与传统开胸同样彻底
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与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的 独特优势
胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间
胸腔镜手术
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历 史 优缺点 方 法 适应范围 展 望
胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术， 传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保 证。
如何扩展全胸腔镜手术的范围 各种疾病胸腔镜手术模式的规范化 肺血管处理的安全性 重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展 降低一次性耗材的费用 手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥 用影像监视胸腔镜手术
手术步骤
(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例) 1．取半侧卧位、侧卧位均可。 2．切口：3～4个。 3．手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附 近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处 理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分 离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹 闭后切断，直至肿瘤摘除。
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体位及切口设计
1
侧 卧 位
肺、后纵隔手术 常用体位及切口
2
半俯卧位
食管手术常用 体位及切口
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3
半仰卧位
前纵隔手术常 用体位及切口
主要技巧
1. 2. 3. 视觉为主 眼手协调 长杆操作
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组织安 手术过程中安排好医生 ,内腔镜器械,摄 像机镜头, 以及电视屏幕 医生,镜头以及手术器械都应对准病灶 医生,镜头,病变与屏幕互成一条直线
手术步骤
(四)动脉导管结扎术 1．体位：右侧卧位。 2．切口：腋后线第6或7肋间作第一切口 2～3cm；腋前线第3肋作第2个切口；正对 动脉导管的肋间作第3、4个切口。 3．手术操作：进镜后确定动脉导管位置后 剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织， 注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游 离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管。
主要技巧
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基本手术程序及器械
●全身麻醉（双腔气管插管） ●准备好常规开胸器械 ●胸腔镜 ●高分辨率电视监视器 ●胸壁辅助小切口 ●胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳， 血管夹，放夹器 ●特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳， 胸膜固定器等 ●吸引器系统
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手术步骤
(五)胸膜肿瘤切除术 1．体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位 不同摇动手术台变动体位。 2．切口：采用胸腔镜常规切口。 3．手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切 开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐 渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。
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展望
胸腔镜在胸外科的应用
湖北医药院附属人民医院手术室 杨丹
2013-01
21世纪，医学 界最活跃、最令 人瞩目的发展是 微创外科和移植 外科
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•微创外科
——使病人重获自信
•移植外科
——赋予病人新的生命
建立微创手术的技术标准
1.局部标准 近远期效果 手术切口缩小 径路缩短 手术范围缩小 组织 损伤减轻 操作时间缩 术后疼痛减轻 舒适感增加 2.全身标准 全身反应减轻 主要脏器功能的影响减小 对血液及生化 指标影响减小 3.心理标准 消除术前手术恐惧心理 持美观等）
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中国的历史 1992年，我国协和 医院任华等用腹腔 镜在犬身上进行胸 腔镜前期临床训练 1993年成功实施 VATS肺大疱切除 1997年中华医学会 胸腔镜外科学组成 立
优缺点
肺功能要求比剖 胸手术低创伤小
痛苦轻
创伤小
优 点
恢复快
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视野开阔
符合美容要求
其它
B C D
椎旁脓肿引流术
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胸交感神经节切断术
禁忌症
1中央型肺癌
1
2严重肺气肿
2
7 3 4
6
3无顺应性肺
4深部的肺间 质肿块
Leabharlann Baidu
5
5严重的胸膜 粘连、胸腔 闭锁 6恶性纵隔肿 瘤 7有外侵的食 管肿瘤等
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手术步骤
(一)肺叶切除 1．侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2．放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开 肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将 套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管， 自该套管置人胸腔镜，全面 检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜 监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。 3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带 电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝 合。 4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用 GIA切断缝合处理动脉。③肺门血管和支气管一同处理。④金属夹处理法。 5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。 6．支气管处理：以GIA切断缝合。 7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管 将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。
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手术步骤
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(二)食管肌层切开术 1．体位：右侧卧位略向前倾。 2．切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间， 第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和 肩胛骨后2cm。各长10、10、5、10cm。 3．手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺 下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜； 显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带 以牵引食管；切开食管肌层；直至看到食管 的粘膜下层，完成食管肌层切开术。
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麻醉——手术成功的保证
全麻——双腔气管插管
双腔管的应用是术侧肺萎陷,
术野良好暴露的保证。
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切口设计原则
体位及切口设计
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根据病变的部位、性质和手术方 式进行切口选择（3-5个不等） 切口不可过低以免伤及膈肌及腹 腔内脏器 切口间不可相距太近以免器械互 相碰撞 三个切口间呈三角形排列与病灶 或主要操作区域呈倒三角形 不同脏器、不同部位的手术体位 及切口设计不尽相同 不同的医生有不同的手术习惯 ——适合自己的就是最好的
胸腔镜手术基本共同点
肺功能要求比 更强调术前定位
剖胸手术低
1
诊断的必要性
2
3
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4
气管内双腔插管
穿刺点之间呈“三角
型”或立体“锥型”分 布
适应范围
其它 心脏 肺及 胸膜
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食管
纵隔
肺及胸膜
食管疾病
纵隔疾病 心脏
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胸腔镜手术 切口1～2 cm
需切断胸背肌肉
需撑开肋骨或切断肋骨 术后伤口较痛
无切断胸背肌肉
不需撑开肋骨及切断肋骨 术后伤口疼痛减轻
术后影响心肺功能
术后止痛药用量大
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术后多不影响心肺功能
术后止痛药用量大 恢复快
恢复慢
住院天数7～14 d
住院天数2～5 d
方
法
麻醉
体位 及 切口设计
其它
适应范围
肺 及 胸 膜
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气胸(血气胸)自发性或继发性 局限性/良性胸膜间皮瘤 胸膜粘连形成术或固定术 肺大疱型疾病 周围型肺良性肿瘤切除术 肺癌
适应范围
食管囊肿切除
食管肌层切开术 (Heller 术)
1 2
食管平滑肌瘤切除
3
食管
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