模板分项工程质量验收记录
分项工程质量验收记录表(模板)
土方开挖分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
土方回填分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
模板分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
钢筋分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
分项工程质量验收记录表(模板)
监理（建设）单位验收结论
1
承台地梁及底板钢筋原材料
符合要求
2
承台地梁及底板钢筋加工
符合要求
3
承台地梁及底板钢筋连接
符合要求
4
地下一层墙柱及顶板钢筋安装
符合要求
5
地下一层墙柱及顶板钢筋原材料
符合要求
6
承台地梁及底板钢筋加工
符合要求
7
承台地梁及底板钢筋连接
符合要求
8
承台地梁及底板钢筋安装
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
基础土方回填
符合要求
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：
检查结论
合格
项目专业技术负责：
年月日
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
土方开挖分项工程质量验收记录表
单位（子单位）
工程名称
众阳一品二期9号楼
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
1
施工单位
浙江小九天建设集团有限公司
项目经理
蔡国新
分包单位
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单位检查评定结果
分项工程验收记录表填写范本
分项工程验收记录表填写范本
以下是一个示例的分项工程验收记录表填写范本，仅供参考，请您根据实际情况进行填写：
工程名称：XXXX
分项工程名称：XXXX
验收部位：XXXX
验收日期：XXXX
验收内容及标准：
1. 完成情况：已完成/未完成
2. 质量情况：合格/不合格
3. 外观质量：良好/一般/差
4. 符合设计要求：是/否
5. 符合施工规范要求：是/否
6. 其他需要说明的问题：XXXX
验收意见：
本分项工程已按照设计要求和施工规范完成，质量合格，外观良好，符合验收标准。
建议通过验收。
验收结论：通过/不通过
验收人员签字：XXXX
注：本表一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各执一份。
以上范本仅供参考，具体填写内容需要根据实际情况进行调整和完善。
分项工程质量验收记录文本
分项工程质量验收记录文本项目名称：XXX施工单位：XXX监理单位：XXX一、工程概况1.1工程名称：XXX1.2施工地点：XXX1.3工程内容：工程描述、施工范围等1.4工程时间：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日二、验收依据及标准2.1验收依据：国家相关行业标准、工程设计文件、施工方案等2.2验收标准：按照相关标准和要求，进行验收三、验收环节3.1前期准备工作3.1.1施工准备在工程施工前，施工单位进行了充分的准备工作，包括材料、人力、机械设备等方面的准备，保证施工进展顺利进行。
3.1.2施工组织设计施工单位按照相关文件和标准，制定了详细的施工组织设计方案，包括施工工序、施工方案、质量控制及施工安全等方面的内容。
3.1.3现场施工管理施工单位进行了现场施工管理，包括施工现场的设置、劳动安全、材料管理、施工质量控制等部分，确保施工过程中质量的控制和安全的保障。
3.1.4监理工作监理单位对施工单位的准备工作和施工组织设计进行了监督和指导，确保前期准备工作符合要求。
3.2施工期间工程验收3.2.1基坑工程验收对基坑开挖工程进行了验收，包括基坑开挖尺寸、土方开挖是否符合要求等。
3.2.2结构施工验收对结构施工过程进行了验收，包括基础工程、框架结构等的安装和施工质量等。
3.2.3建筑装饰装修验收对建筑装饰装修施工过程进行了验收，包括装修材料、施工工艺、施工质量等。
3.2.4设备安装验收对设备的安装和调试进行了验收，包括设备的安装位置、安装方式、工作状态等。
3.2.5系统调试验收对工程系统的调试进行了验收，包括供水系统、排水系统、电气系统等的运行状态等。
四、验收结果4.1合格工期验收经过对各分项工程的验收，结果显示各工程合格，符合相关标准和要求。
4.2不合格工程整改在工程验收过程中，发现了一些不符合标准和要求的问题，施工单位将根据监理单位的指导和要求进行整改，并重新提交验收。
4.3验收意见经过综合评估，本项目分项工程的施工质量符合要求，工程验收通过。
分项工程质量验收记录表
附表C.0.01
工程名称
结构类型
检验批数
6
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收记录
1
一层墙①——O轴线
√
合格
2
二层墙①——0轴线
√
3
三层墙①一一⑩轴线
√
4
四层墙①一一⑩轴线
年月曰
验收结论
同意验收
监理工程师：
（建设单位项目业技术负责人）年月曰
√
5
五层墙①一一⑩轴线
√
6Байду номын сангаас
六层墙①一一⑩轴线
√
7
说明：
1、全高垂直度：检查4点分别为7、9、14、7。平均为9.2最大值为14。
2、砂浆试块抗压强度依次为11.8、11.9、12.1、9.6、10.2、10.8,平均11.IMpa
210Mpa,最小9.6Mpa≤7.5MPa。
检查结论
合格
项目专业技术负责人：
分项工程质量验收记录
分项工程质量验收记录一、引言本次质量验收记录是针对分项工程的质量工作展开的，目的是检查工程的建设符合相关规范和标准，确保工程质量的合格性。
本次验收记录共包括工程概况、质量验收情况、存在问题及处理意见、质量整改措施等内容，以便全面了解工程质量状况，查找存在的问题并提出改进措施。
二、工程概况本次验收的分项工程为XXX，总建筑面积为XXX平方米。
该工程包括XXX和XXX等部分，工程勘察于XXXX年XX月XX日完成，施工于XXXX年XX月XX日开始，预计工期为XX个月。
三、质量验收情况1.工程质量文件根据有关规定，施工单位已准备好相关施工图纸、技术文件和产品合格证明等工程质量文件，并进行审查确认。
文件内容齐全，符合规范和标准要求。
2.施工工艺与技术施工单位按照工程设计要求，合理使用施工材料和施工工艺，并制定了相应的施工方案和施工工艺流程。
现场施工过程中，施工人员严格按照要求进行施工操作，保证施工质量的合格性。
3.质量检测与监控现场设立了质量监控点，对施工过程进行现场检测和监控。
质检人员对关键节点进行了质量把关，合格率达到了XX％。
同时，对施工材料和设备进行了计量和检测，在质量合格的前提下进行了使用。
4.安全保障措施施工单位加强了安全管理，设立了安全警示标志，并配备了相应的安全防护设备。
上岗人员持有相关证书，操作规范，并参与了安全培训。
工地现场秩序良好，事故发生率为零。
四、存在问题及处理意见1.XXX存在质量问题经质量检测发现，分项工程中存在以下问题：-部分施工质量不达标，需要重新施工或进行整改；-部分材料使用不规范，需更换合格材料；-设备存在故障，需进行修理或更换。
2.处理意见针对以上存在的质量问题，下一步的处理意见如下：-召集相关人员开会，说明存在的问题和处理措施，并提出整改期限；-对于质量不达标的施工部分，责令施工单位重新施工，直到质量合格；-对于材料不规范的部分，责令施工单位更换合格材料；-对于设备故障的部分，责令施工单位进行维修或更换。
分项工程质量验收记录(管道基础,模板)
黄德明
质检负责人
吴新辉
分包项目经理
/
序号
检验批部位、区段名称
分包项目技术负责人
/
施工单位自检情况
合格率（%）
检验结论
分包质检负责人
/
监理（建设）单位 验收情况或验收意见
1
雨水管Y1~Y7管座基础
94.4
合格
2
雨水管Y8~Y12管座基础
95.8
合格
3
雨水管Y12~Y14管座基础
95.8
合格
4
雨水管Y15~Y16管座基础
市政基础设施工程
工程名称
分项工程质量验收记录
开创大道与宏明路交叉口立交工程
市政质检·0·15 第 页，共 页
单位工程名称
排水工程
施工单位
分部(子分部) 工程名称 检验批数
广州工程总承包集团有限公司 管道主体工程(预制管开槽施工主体结构)
分包单位 分项工程名称
8
/ 管道基础(模板)
项目经理
何永翘
项目技术负责人
施工 单位 检查 结果
质检员： 项目技术负责人：
年月日
监理 （建 设） 单位 验收 结论
监理工程师： 年月日
100.0
合格
5
雨水管Y17~Y21管座基础
97.9
合格
6
雨水管Y22~Y23管座基础
100.0
合格
7
雨水管Y23~Y25管座基础
95.8
合格
8
雨水管Y25~Y26管座基础
100.0
合格
9
10
11
12Biblioteka 13141516 平均合格率（%）
分项工程质量验收记录模板
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：注册建造师(质量技术负责人):年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人)：年月日
Xx建设厅制
SG—024
不间断电源装置及应急电源装置安装分项工程质量验收记录
工程名称
结构类型
框架
检验批数
施工单位
中建三局集团有限公司
项目负责人
项目技术负责人
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：注册建造师(质量技术负责人):年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人)：年月日
Xx省建设厅制
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目负责人
/
序号
检验批部位、区段
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：注册建造师(质量技术负责人):年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人)：年月日
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
苏 DL9.1.5.3模板工程(模板安装)分项工程检验批质量验收记录
轴线偏位（mm）
10
14 5 2 0 9 8 4 4 7 9
8 88.89
顶面高程（mm）
2，-5 2.2 -2 0 1 -1 0 1 -5 -3 9
8 88.89
平均合格率（%）
88.89
检验结论
主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求
项目质量检查员：
年月日
监理（建设）单位意见
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）：
5，-10
6 2 -9 -2 4 -8 0 0 2
9
8 88.89 8 88.89
高程（mm）
±5
7 4 5 -5 4 2 5 2 -4 9
8 88.89
2
预埋件
偏位（mm） ≤15
8 0 3 18 3 1 6 4 0
9
8 88.89
相邻两板 刨光模板
2
表面高差 钢模板
（mm） 不刨光模板
4
1 1 1 1 1 1 1 1 2.4 9 0 0 1 2.1 2 2 1 0 0 9 333513212 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
刨光模板
基 表面平整度 （mm）
钢模板
≤3
不刨光模板
≤5
121203314 9 411000111 9 027321112 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
础
轴线偏位 （mm）
杯槽中心线
≤10
5 8 0 12 7 3 3 7 1
9
杯槽底面高程（支撑面） （mm）
检查结果／实测点偏差值或实测值
1
模板安装允许偏差
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗 漏，且应安装牢固。
3、模板分项工程质量验收记录表
基 本 项 目
1 2
接 缝 宽 度 接触面 清理、隔 离措施 项 墙、板(拱) 梁、柱 目 允许偏差 (mm) 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2
+10 -0
实 测 偏 差 值 (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 轴线位移 2 标 允 许 偏 差 项 目 高 3 截面尺寸 4 垂直度 5 相邻两板表面高低差 6 表面平整度 7 预埋管、预留孔中心线位移 8 9 检 查 结 果 预埋螺栓 预留洞 保 证 项 目 基 本 项目 允许偏差项目 检查 实测 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸
模板分项工程质量验收记录表
工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 项 1 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 目 部 位
项目技术 负责人 分包项目 经 理 质 量 情 况
所用原材料、混凝土抗压强度、抗渗等级必须符合设计要求和 施工规范的规定
2 挖槽的平面位置、深度、宽度和垂直度必须符合设计要求 项 目 质 1 2 3 4 量 情 5 6 况 7 8 9 10 等级
10
+10 -0
项，其中优良 点，其中合格
项，优良率 点，合格率
% %
检 查 结 专业技术负责人 论
年
月
日
验 收 结 监理工师 论
年 月
日
工程分项验收记录模板
A4 智能化系统分项工程报验申请表
工程名称：智能化工程编号：HC010
136
监控系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
137
监控系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
138
门禁系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
139
监控系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
140
XXXX监制可视对讲系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
141
监控系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
142
可视对讲系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
143
监控系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
144
停车场管理系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
145
巡更管理系统分项工程质量验收记录
注：本表由施工项目专业质量检查员填写。
XXXX监制
146。
主体分项(分部)工程质量验收记录
验收
结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
钢筋分项工程质量验收记录
表E.0.1
工程名称
玉龙湾一期26#房
结构类型
剪力墙
检验批数
136
施工单位
江苏苏中建设集团股份有限公司
项目经理
赵成贵
项目技术负责人
刘庆
分包单位
分包单位
负责人
分包项目经理
序号
检验批部位、区段
施工单位检查
评定结果
监理（建设）
项目技术负责人
刘庆
分包单位
分包单位
负责人
分包项目经理
序号
检验批部位、区段
施工单位检查
评定结果
监理（建设）
单位验收结论
73
钢筋连接（35-50轴十五层结平）
优质
74
钢筋连接（十五层墙柱）
优质
75
钢筋连接（1-34轴十六层结平）
优质
76
钢筋连接（35-50轴十六层结平）
优质
77
钢筋连接（十六层墙柱）
优质
现浇结构模板安装（35-50轴十五层墙柱十六层结平）
优质
26
现浇结构模板安装（1-34轴十六层墙柱十七层结平）
优质
27
现浇结构模板安装（35-50轴十六层墙柱十七层结平）
优质
28
现浇结构模板安装（1-34轴十七层墙柱机房层结平）
优质
29
现浇结构模板安装（35-50轴十七层墙柱机房层结平）
优质
30
现浇结构模板安装（女儿墙）
年月日
模板分项工程质量验收记录
表E.0.1
模板安装检验批质量验收记录(侧墙、顶板)
底模上表面标高
模板内部尺 寸
底板 侧墙、顶板
柱、墙垂直度
相邻模板表面高差
表面平整度
4.2.5条 4.2.6条
5mm ±5mm ±10mm ±5mm
8mm 2mm 5mm
全/全 全/全 3/3
/ / 3/3 / 3/3 3/3
全部检查，全部合格 全部检查，全部合格 抽查 3 处，合格 3 处
/ / 抽查 3 处，合格 3 处 / 抽查 3 处，合格 3 处 抽查 3 处，合格 3 处
设计要求及规 最小/实际
范规定
抽样数量
4.2.1条
/
4.2.2条ຫໍສະໝຸດ 全/全《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
检查记录
监理(建设)单位 验收记录/检查
结果
检查合格，见质量证明文件
√
全部检查，全部合格
√
1
模板安装的一般要求
2
隔离剂的品质和涂刷方法
轴线位置
一 般 项 目
6
现浇 结构 模板 安装 允许 偏差 （mm
合格率：100％ 合格率：100％ 合格率：100％
/ / 合格率：100％ / 合格率：100％ 合格率：100％
施工单位检查 评 定结果 项目专业质量检查员：
项目专业质量(技术)负责人：
年月日
监理(建设)单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
模板安装检验批质量验收记录
02010101
工程名称
分部工程名称
高压电力通道
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
分包单位
/
分包单位项目负责 人
分项工程质量验收记录表 - 副本
100%
荒高
腰线至顶底板距离
1000mm
0~+150
至顶板
1300
1300
1300
1300
100%
1000 mm
至底板
700
700
700
700
85%
软岩掘进规格不小于设计高度、宽度
宽（2.2m）
×（高
不能小于设计值
+100
100%
掘进巷道坡度偏差检查
3‰
坡度偏差不得超过±1%
（0-17.1m）6‰
85%
备注
以现有坡度水平掘进至设计长度225m时坡度达到原来3‰，目前已掘进至52m
班组
检查
评定
结论
班组长：
年月日
验
收
结
论
（施工单位代表）：
年月日
分项工程质量验收记录表
单位工程名称: 1430穿脉8巷道部位：0-84.6工程量：84.6m
2023年12月2日
主
控
项
目
检查项目
设计值
合格标准（允许偏差mm）
单位工程名称: 1430穿脉12巷道部位：0-66.4工程量：66.4m
2023年12月2日
主
控
项
目
检查项目
设计值
合格标准（允许偏差mm）
检查点检查记录
测点部位
1
2
3
4
合格率
检
查
基
岩
断
面
规
格
荒宽
中心至帮距离
1100mm
0~+100
至左邦
1100
1100
1100
分项工程质量验收记录
检验批及部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
主厂房车间垫层混凝土施工
符合要求
2
主厂房车间基础混凝土施工
符合要求
3
主厂房控制室垫层混凝土施工
符合要求
4
主厂房控制室基础混凝土施工
符合要求
备注
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日
总承包单位
验收结果
专业工程师：年月日
专业工程师：年月日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：年月日
混凝土分项工程质量验收记录
表3.0.18-2编号：
单位（子单位）
工程名称
主厂房
分部（子分部）工程名称
地基基础
检验批数
4
总承包单位
深圳山东核电工程有限责任公司
项目经理
张子德
施工单位
淄博聚德建筑安装有限公司
施工单位
项目经理
程永辉
施工技术
负责人
王宗恒
专业工程师：年月日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：年月日
钢筋分项工程质量验收记录
表3.0.18-2编号：
单位（子单位）
工程名称
主厂房
分部（子分部）工程名称
主体结构
检验批数
10
总承包单位
深圳山东核电工程有限责任公司
项目经理
张子德
施工单位
淄博聚德建筑安装有限公司
施工单位
项目经理
程永辉
施工技术
负责人
王宗恒
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
模板分项工程质量验收记录怎么写
模板分项工程质量验收记录怎么写在工程的实施过程中，部分将会进行分项进行，通过简单的施工便可以保证整体工程的进度。
那么，关于质量验收方面，模板分项工程质量验收记录应当如何书写呢?一般来说，模板分项工程质量验收记录的内容主要包括保证项目的检查以及基本项目的验收检查等。
在工程的实施过程中，部分将会进行分项进行，通过简单的施工便可以保证整体工程的进度。
那么，关于质量验收方面，▲模板分项工程质量验收记录应当如何书写呢?一般来说，模板分项工程质量验收记录的内容主要包括保证项目的检查以及基本项目的验收检查等。
▲一、模板分项工程质量验收记录填写方法(一)保证项目：检查数量：全数检查。
检验方法：1、项对照模板设计，现场观察或尺量检查。
2、项现场观察检查。
(二)基本项目：检查数量：按梁、柱的件数各抽查10%，但均不少于3件;墙和板(拱)按有代表性的自然间抽查10%，墙每面为1处，板(拱)每间为1处，但均不少于3处。
1、接缝宽度合格：不大于2.5mm。
优良：不大于1.5mm。
2、接触面清理、隔离措施(1)每件(处)墙、板(拱)的模板上粘浆和漏涂隔离剂累计面积应符合以下规定：合格：不大于2000cm2。
优良：不大于1000cm2。
(2)每件(处)梁、柱的模板上粘浆和漏涂隔离剂累计面积应符合以下规定：合格：不大于800cm2。
优良：不大于400cm2。
(三)允许偏差项目：检查数量：同基本项目。
其中1、6项各检查2点;其他各项均检查1点。
▲二、什么是分项工程分项工程是指分部工程的细分，是构成分部工程的基本项目，又称工程子目或子目，它是通过较为简单的施工过程就可以生产出来并可用适当计量单位进行计算的建筑工程或安装工程。
一般是按照选用的施工方法、所使用的材料、结构构件规格等不同因素划分施工分项。
如在砖石工程中可划分为砖基础、砖墙、砖柱、砌块墙、钢筋砖过梁等，在土石方工程中可划分为挖土方、回填土、余土外运等分项工程。
这种以适当计量单位进行计量的工程实体数量就是工程量，不同步距的分项工程单价是工程造价最基本的计价单位(即单价)。
模板分项工程质量验收记录表(最新)
截面内部尺寸
质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
等级
允许偏差 （mm）
5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0
实测偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检 保证项目
查 结
基本项目
检查
项，其中优良
项，优良率
﹪
果 允许偏差项目 实测
模板分项工程质量验收记录表
工程名称 施工单位 分包单位
工程1
结构类型
项目经理 分包单位
负责人
部位
项目技术 负责人
分包项目 经理
模板分项工程质 量验收记录表 （最新）
项
目
质量情况
保 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠
证 1 地承受新浇注混凝土的自重和侧压力，及施工中产生的荷
项 载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确
目
2
临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁 采用套管、砼预制件等
基
项
本 项
1 接缝宽度
目2
接触面清理、 隔离措施
目
墙、板（拱） 梁、柱
项
目
1 轴线位移
2标 高
允 3 截面尺寸
许 4 垂直度
偏 差
5 相邻两板表面高低差
项 6 表面平整度
目 7 预埋管、预留孔中心线位移
中心线位移 8 预埋螺栓
项，其中合格
项，合格率
﹪
检
查
结 论
专业项目技术负责 人
验 收 结 论
2020年11月14日
监理工程师
2020年11月14日
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工程项目名称：施工合同段:
致：xx专项目监理站（项目监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成模板及支架
分项 工程并自检合格，报请检查。
项目：模板及支架分项工程质量验收记录
施工单位：
质量检查工程师：
日期：年 月日
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：年 月 日
单位工程名称
分部工程名称
后张法预应力混凝土简支箱梁预制
检验批数
施工单位
项目负责人
序号
检验批部位
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
分项工程技术负责人：年 月 日
监理单位 验收结论
监理工程师：年 月日