诺如病毒

+ 个体病例研究评估了被动抗体治疗对诺如 病毒胃肠炎的疗效，但大多数研究证据并 无对照
+ 母乳或免疫球蛋白口服治疗研究结果复杂， 很可能反应了治疗中不同诺如病毒特异性 抗体在质和量上的差异。
+ 免疫球蛋白和母乳均可由十二指肠成功吸 收，（与胃部酸性环境不同）从而治疗移 植患者的长期诺如病毒感染
+ 但这一临床途径不能根除球蛋白缺乏患者 体内的诺如病毒
+ 医院应建立对该病的监测，作好医院内环 境清洁卫生与消毒
+ 加强对医护人员，护工，保洁、配餐人员 的相关防病知识培训
+ 当出现群发呕吐、腹泻等胃肠疾病症状的 患者时，应尽早报告并隔离患者
+ 一旦发生流行，应及时发放该病感控指南 与规范，充分隔离患者
+ 免疫功能低下患者诺如病毒肠胃炎的防治
+ 传染性胃肠炎是一种常见的急性疾病，虽 然有自限性特征，但仍可使免疫功能低下 的患者更加虚弱，甚至危及生命
+ 自从美国引进轮状病毒疫苗后，小儿轮状病毒相关 的急性胃肠炎大幅下降，而诺如病毒感染迅速发展， 已远远超过轮状病毒，成为了引起 5 岁以下小儿急 性胃肠炎的首要元凶。
来自美国亚特兰大全国疾病预防控制中心免疫和呼 吸系统疾病中心的 Payne 博士等在 3 个监测中心开 展的监测研究显示，2009-2010 年，诺如病毒导致 了 21% 的小儿急性胃肠炎，而仅有 12% 是由轮状病 毒引起的，该报告发表于 2013 年 3 月的 NEJM 杂志 上，引起了医疗界的广泛关注。
+ 脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因， 对严重病例，尤其是幼儿及体弱有慢性病 的老年患者，应及时输液或口服补液，以 纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱
+ 应加强观察与护理，忌食生冷油腻、不易 消化的食物，并且注意饮食卫生
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+ 特别要警惕该病的医院感染暴发，做好预 防与控制。
+ 诺如病毒胃肠炎是传染性极强的消化道疾 病，鉴于其传播途径多样，带毒者可传播， 人群普遍易感，缺少交叉免疫及病后免疫， 病毒致病性强、易变异，对普通消毒剂耐 药，迄今尚无该病的疫苗预防等特点，近 年来在医院内的感染暴发流行呈增长趋势。
对稳定。
+ 诺如病毒相关急性胃肠炎的估计花费为： 住院每次 $3918，急诊每次 $435，门诊每 次 $151（2009 年美元汇率）
+ 按照诺如病毒的感染比例估算，每年引发 的住院、急诊、门诊病例人数分别为 14000、 281000、和 627000。每年治疗费用共约有 273 万美元（$）。
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+ 因此还需要进一步的研究以明确这一药物对于免疫 功能低下患者的效应。
+ 最后，免疫抑制药物的类型不同也可能对 诺如病毒的清除产生影响，因为某些药物 也有抗病毒效应
+ 诺如病毒胃肠炎在接受不同免疫抑制药物 治疗的患者中的发生率仍需进一步研究确 认。
+ 考虑到诺如病毒感染对免疫低下患者的生 活质量及预后带来的实质性损伤ห้องสมุดไป่ตู้应采取 适当措施减少诺如病毒感染的风险
+ 少数患者大便常规镜检可见少量白细胞， 红细胞罕见。
+ 原发感染者的呕吐症状明显多于续发感染 者。此外，患者尚可出现乏力、头痛、寒 颤、肌肉痛、腹痛、食欲减退和胃排空延 缓等，也可见发热、咽痛、流涕和咳嗽等 呼吸道症状。
+ 病程通常为12~60h，最短为2h，最长可达6 d。
+ 老年人、儿童、院内感染患者病程稍长， 尤其是器官移植、存在免疫抑制及合并有 慢性疾病的患者，此类患者易出现低血钾
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诺如病毒是一类微小的单链 RNA 无包膜病毒，属杯 状病毒科，主要有 6 个遗传学分类，命名为 GI 至 GVI。GI 和 GII 包含了大部分人类致病性诺如病毒， 进一步可分为 30 个不同的基因型
+ 其中Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ感染人类，Ⅲ、Ⅴ分别感染猪和奶 牛。
+ 其中一个单一的基因型 GII.4 引起了 1990 年代中期 以来的大多数诺如病毒暴发，并从此引入了有效的 分子诊断监测技术。
+ 诺如病毒形态为对称的二十面球形体，无 包膜，直径26~35nm，相对分子质量为 6200~6300，RNA7.5~7.7kb
+ 诺如病毒基因组编码 7 个非结构基因和 2 个 结构蛋白（图 1）。大部分 RT-PCR 分子诊 断技术都以基因组中高度保守的 RNA 聚合 酶序列作为扩增靶点。
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+ 第三，患者应只消费安全食物，以规避食源性 疾病传播的风险。虽然我们对隔离慢性诺如病 毒感染者采取保留态度，但这些患者粪便中的 诺如病毒仍是一个不容忽视的传染源。
最后，诺如病毒检查应被纳入对免疫功能低下 者出现不明原因急慢性胃肠炎的诊疗程序。诊 断技术的推广使用以及进一步持续不断的研究 将有助于明确这一人群中诺如病毒的精确负荷 和感染的流行病学特征，并有助改善其临床治 疗方案。
+ 因此，诺如病毒感染全年均可发病，不过 主要在冬季高发
+ 各年龄组均可发病，以年长者、儿童和体 质虚弱者为重
+ 临床表现及病程诺如病毒感染的潜伏期多 为24~48h，最短为12h，最长可达72h
+ 患者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、 发热、水样腹泻、腹部绞痛和不适
+ 儿童患者呕吐症状普遍，成人患者以腹泻 症状多见，24h内腹泻可达4~10次。粪便为 稀便或水样便，无黏液、脓血、腥臭
+ 诺如病毒是引起免疫功能正常或低下者罹 患胃肠炎的主要致病源（表 1）。
+ 随着报道的病例数目增长，诺如病毒越来 越被认为是免疫功能低下者慢性胃肠炎的 重要原因
+ 比较诺如病毒引起的免疫功能正常和免疫 功能低下者的胃肠炎特征发现，不能充分 清除体内病毒的患者可能有发生严重临床 结局的潜在可能性（表 2）
+ 尽管每年诺如病毒都有不同的主要突变体， 但大部分病毒样本来源于 GII 基因组。该项 监测性研究可能对美国更大范围的 5 岁以 下儿童不具有代表性，也不能准确地反映 年初至年末疾病负担的变化情况。
+ 但这些信息可能有助于确定最合适的候选 疫苗以及接种疫苗的目标人群。
+ 诺如病毒感染已成为儿童肠胃炎的首要元凶
+ 有研究显示，超过40%的80岁以上住院患者 腹泻病程大于4d，1岁以内儿童患者平均病 程为6d
+ 恢复后，部分患者可遗留短期肠激惹
+ 主要依据流行季节、地区、发病年龄等流 行病学资料，临床表现和实验室常规检测 结果
+ 冬季突然出现呕吐、腹泻等为主的症状， 便常规很少发现红白细胞，出现聚集病例 时应高度怀疑该病
+ 应当排除常见细菌、寄生虫及其他病原体 感染和其他食物中毒
+ 确诊病例除应符合临床诊断病例条件外， 还应在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病 毒
+ 常用检测方法有酶联免疫吸附试验、放射 免疫法检测粪便诺如病毒、血清抗体检测、 病毒分离，反转录聚合酶链反应(PCR)或荧 光定量PCR检测病毒核酸
+ 目前该病治疗尚无特效抗病毒药物，以 对症或支持治疗为主，一般不需要使用抗 菌药物，多数患者预后良好
+ 粪便排毒通常发生在暴露后15h，在暴露后 25~72h传染性最强，可持续到症状消失后2 周以上
+ 诺如病毒具有高度传染性和感染剂量低等 特点，有很强的感染力和致病力，最低感 染剂量为10~100个病毒颗粒
+ 诺如病毒在环境中的存活能力强，可耐受 的pH范围为2~9，在60℃下加热30分钟仍具 有活性，在低温下能够存活数年
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+ 国内外经验表明，诺如病毒胃肠炎医院暴 发流行控制较为困难，特别是对仅具备一 个厕所的普通满员病区，完全隔离患者， 以及对流动大的家属、陪护和私工进行管 理教育极其困难。
+ 因此在医院这一极易造成传播和流行的 特殊公共场所，应提高对诺如病毒性胃肠 炎的识别与认识，保持高度警惕，给予超 标准防控。
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Payne 等人通过 New Vaccine Surveillance 网络收集三个 监测中心（纽约罗切斯特大学医学中心、田纳西州范德 堡大学医学中心、俄亥俄州辛辛那提儿童医院医学中心） 所在郡县的前瞻性信息。分析包括 2009-2010 年间在这 些中心诊断为急性肠胃炎的 1295 名 5 岁以下儿童，对 其进行诺如病毒检测。493 名健康对照者也接受病毒检 测。 研究发现，小儿急性肠胃炎中的 21%（2009 年 22%， 2010 年 20%）诺如病毒测试呈阳性，患儿平均年龄为 17 个月。对照组中 4% 的小儿诺如病毒测试呈阳性，提 示这个年龄阶段存在无症状感染的概率较低。
+ 一些常用的抗病毒药物如利巴韦林，也可用于根除 慢性感染者体内的诺如病毒
+ 有报道称，对于免疫功能正常的患者，硝噻醋柳胺 （一种抗原生动物药）可缩短其轮状病毒或诺如病 毒感染性腹泻症状持续的时间
+ 1 例 HSCT 患者经过 1 天治疗后其严重的诺如病毒胃 肠炎症状即得到显著缓解，但该病例的确切病毒载 量未见报道，并且治疗后病毒脱落仍持续了一个月
+ 有 报道显示，在先天性免疫缺陷、接受免 疫抑制治疗的器官移植者、癌症化疗者以 及 HIV 感染者等免疫功能低下患者中，因诺 如病毒感染而引起的疾病会持续很长时间。
+ 研究者针对许多长期诺如病毒感染者体内病毒基因 组长时间的进化和多样性展开了详细研究。感染者 粪便样本病毒变异体分析显示，在感染急性期内即 被治愈的免疫功能强健者体内，仅以一种单一的变 异体为主，但对于处于诺如病毒感染慢性期的免疫 功能低下患者，他们体内则存在多种病毒群落（图 2）。
+ 诺如病毒是重要的食源性病毒，可在人、 猪、牛及鼠体内寄生并繁殖
+ 可通过人畜排泄物污染水源、食物、物品 等传播（其中水和食物是主要载体），也 可以通过气溶胶（如雾、烟、霾、烟尘等） 在人和人之间传播
+ GⅡ-4/2006b变异株也是我国流行优势株
+ 人是诺如病毒胃肠炎唯一的传染源，包括 患者、隐性感染者和健康携带者
+ 长期感染的免疫功能低下者体内脱落的诺 如病毒，为研究由遗传学改变导致病毒氨 基酸改变的累积提供了难得的机会
+ 长期感染患者体内诺如病毒的进化相对快 速（每年有 3.3% 的氨基酸发生置换）
+ 目前，对于诺如病毒胃肠炎主要采取支持 性治疗，重点在于对脱水的预防和逆转。 对于移植受者的慢性诺如病毒感染，还需 在长期感染过程中对免疫抑制治疗方案作 出调整。
这表明免疫缺陷下的慢性感染者允许多种诺如病毒 群落在宿主体内繁殖，但迄今为止还没有流行病学 证据显示这些变异体会成为社区流行菌株。
+ 虽然在诺如病毒长期感染中，有越来越多 的病毒变异体出现，但与 HBGA 配基相互作 用的氨基酸残基仍保持着高度保守性
+ 这一发现证实了病毒与肠上皮细胞相互结 合的重要性。
VP1 是自组合为病毒样颗粒 (VLPs) 的主要结构蛋白，从 而被认为是潜在的疫苗靶点；VP2 是较小的结构蛋白
+ 诺如病毒可利用 VP1 突出的 P2 结构域与人类组织血型 抗原 (HBGAs) 的糖基相结合，这一机制被认为是病毒进 入胃肠道上皮细胞的途径（图 1）
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HBGAs 等位基因突变可能是导致人类对诺如病毒易感的 原因 + 每一个诺如病毒毒株都有与 HBGA 结合的能力，特定的 遗传背景决定了个体对病毒感染的抵抗力。例如，不分 泌此类糖基的人群（肠上皮细胞表面不表达此类糖基的 人群）对诺瓦克病毒（一类 GI.1 毒株）具有抵抗力
+ 研究期间小儿急性肠胃炎的轮状病毒检测呈阳
性率较低（平均 12%），从 2009 年的 19% 大 幅下降到 2010 年的 2%。对照组只有 1 个儿童 病毒测 试呈阳性反应。住院、急诊、门诊患 者中轮状病毒相关的急性胃肠炎比例也呈下降
趋势。而相比之下，2009-2010 年间诺如病毒 相关急性肠胃炎的住院、急诊、门诊率保持相
+ 首先，最重要的是养成良好的个人卫生习惯， 勤洗手是对抗诺如病毒传染最简单有效的手段。 一项针对免疫缺陷儿童患者的环境监测发现， 80% 的医院环境表面被多达 21 种不同的诺如 病毒污染。因此卫生习惯方面的改进措施有决 定性意义。
其次，免疫功能低下者应避免与急性胃肠炎患 者接触，并应遵守肠道病原体感染预防指南。