村卫生室卫生监督协管巡查登记表

卫生监督协管巡查登记表

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人/负责人：性别：职务：电话：检查机关：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督协管员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。

3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实。

被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

公共场所卫生监督协管巡查意见书№：被监督人：法定代表人／负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□5、配备专用清洗消毒间□6、配置清洗消毒设施□7、消毒方法必须规范正确□8、清洗、消毒程序必须正确□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□以上条整改意见，请你单位及时落实。

被监督人签收：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

卫生监督协管服务工作督查表.doc

卫生监督协管服务工作督查表.doc卫生监督协管服务工作督查表o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 卫生监督协管服务工作督查表被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）督查项目督查内容督查内容检查结果项目执行制定项目实施方案有本辖区卫生监督协管服务项目实施。

方案、人员培训计划并认真组织实施。

指导协管员开展工作县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年行至少进行 2 2 次督促指导。

协管员工县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。

o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 作考核卫生监督协管员（信息员）档案县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。

村卫生室卫生监督协管巡查登记表完整

村卫生室卫生监督协管巡查登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）机构名称：普宁市下架山镇卫生院2021下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

渔王庄卫生室卫生消毒记录表消毒对象：包括操作台，剪子，镊子，棉球缸，地面等，消毒剂名称：84液消毒剂量：84液一般是250－500mg/L,消毒时间：每天上午7：00，消毒剂名称剂量：84消毒液剂量500mg/L消毒方法：喷洒附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

卫生监督协管相应表格

邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。

二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。

三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。

四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。

乡镇医院卫生监督协管表格样本,内容全面参考性强,全国通用,饮水供水2012.7

卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：德新镇中心卫生院填表日期：2012年 7月 31日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人本月零报告注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注颜德辉1 新场村菜苗农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇2 新场村高坎子饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇3 新场村下庄饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇4 新场村新庄饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇5 新场街上饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇6 新场村大寨湾农村供水简易式供水（泉水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇7 新场村黄桥边饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇8 新场村鲍家庄农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注刘红9 新场村沙冲农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红10 新场村余家庄农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红11 新场村老沙坝农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红12 新场村硝洞农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红13 新场村绿豆坪农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红14 新场村县煤厂供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29何芳15 德新村牛宝寨农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27何芳16 德新村阴寨农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。

被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日。

卫生监督协管信息报告登记表【范本模板】

卫生监督协管信息报告登记表注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人:卫生监督协管巡查登记表注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期.2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（)年（）季度汇总明细表打击非法行医工作情况（)年(）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所(公章）：填表人: 填表日期：年月日黑诊所曝光表（第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区(县、市）监督站：(公章) 年月日注：1、信息类别:一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。

填表人：单核人：联系电话: 单位负责人:卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市) 监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人: 联系电话：审核人：填表日期:经营单位基本情况登记表区（县、市)卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督协管巡查记录

精心整理卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

卫生监督协管各种表格正式版

卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9.未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

卫生监督协管巡查登记表

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

卫生监督协管各种表格9

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
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卫生监督协管信息报告登记表

附页1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点，内容等有关情况简单描述。

3.每月25日前报送乡镇卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附页2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

附件5
学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）：联系电话：
卫生主管校（园）长：联系电话：
教职工人数：班级数：学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□
2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□
5、其他□□
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年对协管范围内的各类学校开展2次巡查，一般在春季、秋季开学第一个月内完成。

此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。

公共场所单位档案
填表素材：
生活饮用水集中式供水单位档案
填表素材：。