内科学资料整理：循环系统疾病

二尖瓣的鉴别诊断心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。

为相对性二尖瓣狭窄。

②Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。

③左房黏液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。

瘤体常致二尖瓣关闭不全。

其他临床表现有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞。

二尖瓣狭窄并发症1)心房颤动：相对早期的并发症，可能为患者就诊的首发病症。

2)急性肺水肿：重度二尖瓣狭隘的严重并发症。

突然呼吸困难和发绀，可能致死。

3)血栓栓塞：多为体循环栓塞。

4)右心衰竭：晚期并发症，有心排出量明显减少，肺循环血量减少，呼吸困难有所减轻，但心排出量降低。

5)感染性心内膜炎。

6)肺部感染。

心力衰竭的常见病因与诱因㈠病因：⒈原发性心肌损害（⑴缺血性心肌损害⑵心肌炎与心肌病⑶心肌代谢障碍性疾病）⒉心脏负荷过重（⑴压力负荷过重⑵容量负荷过重）㈡诱因：⒈感染⒉心律失常⒊血容量增加⒋过度体力劳累或情绪激动⒌治疗不当⒍原有心脏病变加重或并发其他疾病心力衰竭NYHA分级NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重慢性收缩性心力衰竭的治疗小结按心力衰竭分期A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE 抑制剂，或β受体阻滞剂C期及D期：按NYNA分级进行相应治疗按心功能NYNA分级Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。

Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂慢性左心衰竭和右心衰竭的主要临床表现左心衰竭（以肺淤血及心排血量降低表现为主）㈠症状：⑴程度不同的呼吸困难①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难或心源性哮喘（回心血量增加；迷走兴奋增强，小支气管收缩；横膈高位，肺活量减少）④急性肺水肿⑵咳嗽、咳痰、咯血⑶乏力、疲倦、头晕、心慌⑷少尿及肾功能损害症状㈡体征：⑴肺部湿性啰音（由于毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。

随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。

患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多）⑵心脏体征(除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律)右心衰竭（以体静脉淤血的表现为主）㈠症状：⑴消化道症状（胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐）⑵劳力性呼吸困难㈡体征：⑴水肿（体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。

胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关）⑵颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性）⑶肝脏肿大（肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水）⑷心脏体征（除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音）急性左心衰病因及抢救措施㈠病因⑴急性心肌损害：急性心肌梗死、急性心肌炎；⑵急性心脏后负荷过重：高血压心脏病血压急剧升高，乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。

⑶急性容量负荷过重：急性心肌梗死、感染性心内膜炎、外伤引起的瓣膜穿孔、乳头肌腱索断裂所致瓣膜性急性反流，输液过多过快。

⑷其他：原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常等。

㈡抢救措施“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流过”：坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄、吗啡、利尿剂（呋噻米）、四肢轮流结扎、血管扩张剂（硝普钠）体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

吸氧：高流量鼻管给氧或面罩呼吸机持续加压给氧(50％酒精吸氧)吗啡：3～5mg静脉缓注。

必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次。

禁用于低血压或休克、慢性肺疾病、有呼吸抑制患者，老年患者可酌减剂量或改为皮下或肌肉注射。

快速利尿：呋赛米20－40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3－4小时，4小时后可重复一次。

静脉滴注血管扩张剂（1）硝普纳：为动、静脉血管扩张剂。

首选药物。

静注后2－5分钟起效，一般剂量为16ug/min滴入，根据血压调整用量，维持量为50－100ug/min。

（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，可从5-10ug/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5－10ug。

维持量为50－100ug/min（3）酚妥拉明：为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。

静脉用药以0.1mg/min开始，每5－10分钟调整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min。

洋地黄类药物（1）静脉应用毛花苷丙，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

剂量：首剂可给0.4－0.8mg，2小时后可酌情再给0.2－0.4mg。

（2）临床应用注意：1.急性心肌梗死在急性期24小时内不宜应用洋地黄类药物；2.二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。

如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。

氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。

其他：糖皮质激素、静脉放血、IABP心绞痛严重度的分级Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。

快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。

一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛稳定型心绞痛发作时的治疗A休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除B药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

①硝酸甘油②硝酸异山梨酯稳定型心绞痛缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。

调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。

调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。

A药物治疗⑴β受体阻滞剂：使用本药要注意：①本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起直立性低血压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用⑵硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯②5-单硝酸异山梨酯③长效硝酸甘油制剂⑶钙通道阻滞剂⑷曲美他嗪⑸中医中药治疗B介入治疗C外科手术治疗：适应证：①左冠状动脉主干病变狭窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；④稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常高血压的病因㈠、遗传：高血压具有明显的家族聚集性㈡、环境因素1. 饮食：摄盐越多，血压水平和患病率越高2. 精神应激：脑力劳动者高血压患病率较高㈢、其他因素1. 体重2. 避孕药3. 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）高血压病的鉴别诊断应与继发性高血压鉴别：慢性肾脏疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、睡眠呼吸暂停综合症、主动脉缩窄、药源性高血压高血压患者控制血压的目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。

糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。

根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140~150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65~70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

试述有哪几类降压药，每类药物举一个常用药1.利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂，如氢氯噻嗪2.β受体阻断剂：美托洛尔3.钙通道阻断剂：硝苯地平4.血管紧张素转移酶抑制剂：卡托普利5.血管紧张素II受体阻断剂：氯沙坦高血压有并发症和伴发疾病时的用药策略1)脑血管病：降压应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。

ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。

2)冠心病：心绞痛患者用β阻滞剂、转换酶抑制剂和长钙拮抗。

心肌梗死患者使用ACEI、β阻滞剂。

尽量使用长效制剂。

3)心力衰竭：利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂联合治疗。

4)慢性肾衰：3种或3种以上降压药联合使用。

5)糖尿病：ARB、ACEI、长钙拮抗和小剂量利尿剂。

什么是高血压急症，临床表现及治疗原则高血压急症：指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

临床表现：发生在高血压患者表现为高血压危象或高血压脑病。

发生在心脑血管急性阶段，表现脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急慢性肾衰竭等。

治疗原则：迅速降低血压；控制性降压；合理选择降压药物；避免使用禁忌药物。

不稳定型心绞痛的处理不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。

A一般处理：卧床休息1~3天，床边24小时心电监测。

有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5~10mg，皮下注射。

如有必要应重复检测心肌坏死标记物。

如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。