老人信息的登记表.pptx

健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
1
老人或家属签 字
一 寸 光 阴 不 可轻
XXXX 年 月 日
建档人签字
XXXX 年 月 日
2
一 寸 光 阴 不 可轻
3
一 寸 光 阴 不 可轻
登记表编号：
一 寸 光 阴 不 可轻
老人信息登记表
助老卡编号：
单位名称
Baidu Nhomakorabea
姓名 文化程度 婚姻状况
原工作单位
性别 政治面貌 身份证号
精品文档，你值得期待
年龄 民族
职务
填写日期：
一寸照片
家庭住址 生活嗜好 兴趣爱好 宗教信仰 健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名 性别 关系
4
一 寸 光 阴 不 可轻
5
一 寸 光 阴 不 可轻
6
一 寸 光 阴 不 可轻
7
一 寸 光 阴 不 可轻
8
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及 用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物