老人信息的登记表.pptx
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
老人基础信息采集表(易盟)(1)---原稿
亲属三 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
填表人签名：
日
期：
社区（村）审 核意见
审核人：
社区 （村）盖章 年 月 日
备注：此表一式两份，县（区）民政局、社区（
□武术
□文化娱乐 □法律援助 □日常护理 □配餐送餐 □慢病管理 □紧急救助 □医疗陪护 □精神慰藉 □出行服务 □其他
亲属/监护人信息
亲属一 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
亲属二 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
（元）
□子女供养 □亲属资助 □低保金 □优抚金 □临时救助金 □农村无保供养 □其 他 □农村无保老人□贫困老人 □其 他
□空巢老人 □孤寡老人 □城市三无老人 □优抚老人 □低保老人 □残疾老人 健康档案
身高 血型 听力情况 视力情况 病史 传染病 智障程度 过敏史 常服药物 身体状况 精神状况 个人特长 服务需求 □歌舞 □家政服务 □自理 □正常 □戏曲 □有 □无 □心脏病 □A □良好 □良好 □脑血栓 □肝炎 □无 □B □AB
体重 □O □Rh阴性 □差 □差 □ Rh阳性 □耳聋 □失明 □肺气肿 □哮喘
□一般 □一般 □糖尿病 □脑中风 □麻风病 □轻度
□高血压 □骨质增生 □肺结核 □中度 其他
□高血脂 □其他 □其他 □重度
过敏源（药物）
□半自理
□不能自理
□其他 □其他 □乐器 □其他
□精神分裂 □钓鱼 □摄影
□失智
吉林 省
姓名 出生年月 民族 婚姻状况 老年优待证号 户籍所在派出 所 家庭住址 身份证号 居住情况 经济来源 老人类型
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
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□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名
性别 关系
登记表编号： 单位名称
学海无 涯
老人信息登记 表
助老卡编号： 填写日期：
姓名 文化程度 婚姻状况
原工作单位
性别 政治面貌 身份证号
精品文档，你值得期待
年龄 民族
职务
一寸照片
家庭住址 生活嗜好 兴趣爱好 宗教信仰 健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统 现有慢性病及
用药情况
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
ห้องสมุดไป่ตู้行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
老人或家属签 字
学海无 涯
XXXX 年 月 日
65岁以上老年人登记表
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
序号 档案编号
社区65岁以上老年人登记表 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号
疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
01_1会员老人信息登记表(通用) final
会员信息表
基本信息
姓名联系
电话
家庭
地址
街道居委老人
类别
□军列属□失独家庭□劳模
□低保及困难家庭□孤老□独居□纯老□其它
经济情
况□退休金□子女补贴□低保及困难家庭□其他
健康情况
骨科疾病神经疾病内科疾病其他疾病□关节病变和损伤□脑卒中□高血压□癌症康复
□骨折恢复□帕金森症□糖尿病
□心理与精神疾病□颈椎病□老年性脑萎缩□慢性支气管炎
□腰椎病□脑外伤□哮喘
□骨质疏松症
备注：(对以上未列入疾病进行描述或对某项疾病进行详细补充) 对于参加会员您有哪些需求？（有需求请打勾）
据点服务□养老服务咨询
□聆听计划活动与课程
□据点健康义诊
□养老服务企业参观
□旅游活动
□辅具产品
□电话关爱
服务
支持
□统一需求评估咨询代办
□养老机构咨询
□日间机构咨询
□上门服务咨询
（居家、非医疗）
□家庭改建
□个人保险
服务
参与
□护理技能培训
□志愿者申请
项目信息
是否参与
机构项目□是□否
参与
项目名称
项目
服务内容
□护理服务
□康复服务
□其他
申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请
申请人(或代理人)签字：
年月日。
居家养老老年人基本信息登记表
编号： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
近 照
出生日期
民族
身份证号码
户口所在地
家庭住址
联系电话
人员类别
□离退休人员 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他
身体状况
□自理□半自理□完全不能自理
医疗方式
□基本医疗□商业保险□自费医疗□公费医疗□其他
经济状况
□特困家庭□低保家庭□一般退休金□较高收入
男性老人表格编号为5A，女性老人编号为5B。离异或丧偶可按上述要求只填写其中一张表即可。
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异
居住情况
□与子女同住□与亲友同住□与配偶同住□独居
政治面貌
□中共党员□民主党派□群众
宗教信仰
□基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他
原工作单位
联系人
联系电话
老人子女
姓名
第一联络人
信息
姓名
与老人关系
联系方式
固定电话
移动电话
家庭住址
备注：每个编号由A、B两个表组成，代表一个家庭，其中A表为男性，B表为女性。如某家庭为05号，
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
百岁以上老年人口登记表
户籍股
县(公安局)
盖章：
年月日
审核意见
县(市、区)老龄办
盖章：
年月日
审核意见
市、州老龄办
盖章：
年月日
审核意见
省老龄办
盖章：
年月日
百岁以上老年人口登记表
姓名
性
别
出生
时间
农年月日
公历年月日
贴
相
处
家庭住址
邮编
生活所在地
县（市、区）乡镇（街道）村（居）委会组
（三代以内）
家庭主要成员
姓名
称谓
住址（或单位）
邮编
电话
百岁老人本人身份证或户口证（复印件
审核意见
村(居)民委员会
盖章：
年月日
审核意见
乡(镇)老龄办
盖章：
年月日
普查中心
县统计局
盖章：
老人信息的登记表
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉
□其他：
老人或家属签字
2018年 月 日
建档人签字
2018年 月 日
经济状况
本人退休金： 元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
医疗类别
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
家庭主要成员
姓名
性别
关系
住址或单位
联系电话
既往病史
□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统
老人信息登记表
单位名称 填写日期：
姓名
性别
年龄
一寸照片
文化程度
政治面貌
民族
婚姻状况
身份证号
原工作单位
精品文档，你值得期待
职务
家庭住址
电话
生活嗜好
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
兴趣爱好
□棋牌 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
宗教信仰
□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
健康内容
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
□神经系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有点困难
□生活自理有困难 □生活需要全护理
功能障碍
□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力
□穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量
血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
老人信息采集表
性別
民族
政治面貌
出生日期
联系电话
婚姻状况
文化程度
详细地址（*）
宗教信仰
身份证号（*）
老年证号
老人类别（*）
□老干部□退休干部□离休干部□失能老人□慢性病患者□肿瘤患者□重大病老人□残疾老人□一级残疾□二级残疾□三级残疾□四级残疾□三无老人□低保特困老人□低保老人□失地补贴老人□优抚对象□伤残军人□因公牺牲家属□退伍家属□全国劳模□省级劳模□市级劳模□空巢老人□龄球□高尔夫□国标□跑步□游泳□登山□舞蹈□乐器演奏□钓鱼□摄影□美食烹任□绘画□书法□读书□扑克游戏□花艺（可多选）
其他特长
期望的服务
服务类型
□家政服务□文化娱乐□生活照料□交通旅游□慢病管理□投资管理
期望的其他服务
亲属信息
姓名
联系电话
工作单位
与老人关系
亲属一
亲属二
注：带*为必填项
基本收入
经济来源
□子女供养□家庭存款□救助金□退休金□无来源（可以多选）
月收入（*）
□0~499元□500~999□1000~1999□2000~2999□3000~3999□4000以上
附加信息
健康状况
起搏器的情况
□有□无
血糖
□正常□偏高□偏低
血型
□A □B □ AB □O □其他
听力情况
□良好□一般□很大声才能听见□听不见
病史
□慢性气管炎□肺气肿□哮喘□高血压□高血脂症□脑血栓□风湿病□冠心病□糖尿病□癌症□其它
过敏史
常服药物
居住情况（*）
与谁同住
□独自居住□与配偶和住□与子女合住□其他
自理能力
□能自理□基本自理□半自理□不能自理□完全不能自理
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。
老人信息的登记表
登记表编号:助老卡编号: 老人信息登记表单位名称填写日期:盈盈月下来，照亮你的山歌依旧；灿灿星升起，白杨树绿影婆娑依旧。
好风似水，不惊你安眠依旧；鸟儿呢哝，爱的春天依旧。
可我，望尽了我的花季，望尽了长长的一路落英缤纷呵！岑凯伦的绵绵春雨依旧，戴望舒的深深雨巷依旧!漂泊的船，寻找一个温馨港口；孤寂的心，渴望一声温暖问候。
是你在我最落寞的时候，把亲切放在我左右；是你在我最失意的时候，把慰藉放在我心头。
红酥手，黄藤酒；春如旧，人空瘦。
蝴蝶双飞影孤单，泪痕红浥鲛绡透!那一叶小舟，那一双眼眸，望穿了几层山水几层楼？那一缕相思，那一缕离愁，孤独了多少暮风晨雨后？春风依旧，桃花依旧；春水依旧，明月依旧；渡口依旧，时光依旧。
前世的情缘，今生的守候，多少次梦里相逢，追忆难收，点点相思堆成无言的愁。
红尘多少爱，化作春水流。
时光悠悠，岁月悠悠；韶华易逝真情难留。
忘情川上谁因离恨泪流？三生石前谁为痴情消廋？纵然我望断天涯孤独依旧，在桃花飘落的渡口，我依然会为你采撷相思的红豆；在海鸥飞翔的码头，我依然会为你升起祝福的星斗。
你若微笑，我青山妩媚；你若安好，我绿水无忧!你若想我，我春风盈袖；你若念我，我春住心头!正所谓：穿金戴银能怎样，平平凡凡又如何，只要你能知足，就什么都不缺要知道有的人虽然贫穷，但感觉很幸福；有的人虽然富有，但浮而不实，忧虑重重。
当然，人间的一切不幸几乎都与钱有关，但有了钱并不代表真的幸福。
乐观者的幸福府首皆拾，悲观者的幸福高山仰止。
幸福到底是什么呢？幸福就是一家老、小、平平安安、团团圆圆，即使吃着粗茶淡饭，也满口香甜；幸福就是拥有一位甘苦与共、风雨同舟的知心朋友，可以有福同享有难同当；幸福就是拥有一颗平常心，过着比上不足，比下有余的日子，知足常乐！要知道幸福不是你有多少的钞票，也不是你有几座豪华的别墅、开什么牌子的名车，手上佩戴多少克拉的钻戒和多么华丽的衣裳。
真正幸福的人，不一定拥有很多财富，但他们内心一定是踏实快乐的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名 性别 关系登记表编Βιβλιοθήκη ：一 寸 光 阴 不 可轻
老人信息登记表
助老卡编号：
单位名称
姓名 文化程度 婚姻状况
原工作单位
性别 政治面貌 身份证号
精品文档，你值得期待
年龄 民族
职务
填写日期：
一寸照片
家庭住址 生活嗜好 兴趣爱好 宗教信仰 健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及 用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
1
老人或家属签 字
一 寸 光 阴 不 可轻
XXXX 年 月 日
建档人签字
XXXX 年 月 日
2
一 寸 光 阴 不 可轻
3
一 寸 光 阴 不 可轻
4
一 寸 光 阴 不 可轻
5
一 寸 光 阴 不 可轻
6
一 寸 光 阴 不 可轻
7
一 寸 光 阴 不 可轻
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