模板检验批
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模板安装工程检验批质量验收记录表（Ⅰ） GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定 1 主 控 2 项 目 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 4.2.1条 4.2.2条 010601 001 020101 □□□ 大华锦绣华城15#地块住宅小区（三期） 基坑围护 上海名华工程建筑有限公司 验收部位 项目经理 模板检验批 章义宝
4.2.3条 4.2.4条 4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5
0 3 0 2 3 3
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起 鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求 3 2 3 1 1 1 2 2 3
3 4
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 施工单位检查评定记录
检查了施工技术方案及模板支承系 统,符合验收规范要求 经全面观察，其模板的隔离剂未沾 污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
监理(建设)单位 验收记录
模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件 中心线位置mm 、 插筋 预 外露长度mm 留 中心线位置mm 孔 预埋 允 螺栓 外露长度mm 许 中心线位置mm 偏 差 预留洞 尺寸mm 轴线位置mm 模 板 安 装 允 许 偏 差 底模上表面标高mm 截面 内部 尺寸 mm 层高 垂直 度mm 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m
2 9
3
4
5
1
4
3
4 5
一 4 般 项 目
8 10 3
4 10 8
符合要求
0
5
5
2
2 3
1 1
5
5
0
-2 -4 1 -3 3
2 -2 -2
5
相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 专业工长（施工员）
0 4
1 0
0 3
1 2
0 2
0 0
0 0
0 3
Biblioteka Baidu
2 4
××× 检查评定合格
施工班组长
施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位 验收结论
×××
2017年7月30日
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)
2017年7月30日
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定 1 主 控 2 项 目 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 4.2.1条 4.2.2条 010601 001 020101 □□□ 大华锦绣华城15#地块住宅小区（三期） 基坑围护 上海名华工程建筑有限公司 验收部位 项目经理 模板检验批 章义宝
4.2.3条 4.2.4条 4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5
0 3 0 2 3 3
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起 鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求 3 2 3 1 1 1 2 2 3
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混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 施工单位检查评定记录
检查了施工技术方案及模板支承系 统,符合验收规范要求 经全面观察，其模板的隔离剂未沾 污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
监理(建设)单位 验收记录
模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件 中心线位置mm 、 插筋 预 外露长度mm 留 中心线位置mm 孔 预埋 允 螺栓 外露长度mm 许 中心线位置mm 偏 差 预留洞 尺寸mm 轴线位置mm 模 板 安 装 允 许 偏 差 底模上表面标高mm 截面 内部 尺寸 mm 层高 垂直 度mm 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m
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一 4 般 项 目
8 10 3
4 10 8
符合要求
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相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 专业工长（施工员）
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××× 检查评定合格
施工班组长
施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位 验收结论
×××
2017年7月30日
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)
2017年7月30日