风险事件案例分析资料报告

风险事件案例分析

目录

【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 (3)

【标题】危机处理的思考——2008年雪灾对电力系统的影响 (9)

【标题】中航油石油期权事件 (14)

【标题】泰富炒汇巨亏事件 (22)

【标题】中铝收购力拓的思考 (27)

【标题】华远公司追款案 (30)

【标题】摩托罗拉陷入战略迷途 (32)

【标题】三鹿集团败于管理失控 (35)

【标题】合俊集团 (38)

【标题】新华集团面临诉讼难局 (41)

【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例

【风险类型】：运营风险——安全、健康和环境风险

【事件描述】：

1986年4月26日星期六，当

地时间早上1点23分45秒，位于

前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站的

4号核反应堆遭遇大规模，灾难性的

功率激增，导致蒸汽爆炸，撕裂反应

堆的顶部，暴露了核心，并散发出大

量的放射性微粒和气态残骸（主要是

铯-137和锶-90），使空气（氧气）

与超高温核心中的1700吨可燃性石

墨减速剂接触；燃烧的石墨减速剂加

速了放射性粒子的泄漏。泄漏一部分

是由于放射性物质并没有被装在某种

控制容器中（不像大多数西方的核电站，联的反应堆通常没有这种装置）。随后放射性粒子随风穿越了国界。

切尔诺贝利核事故被认为是历史上最严重的核子电厂事故，也是国际核事件分级表(International Nuclear Event Scale)中唯一的第七级事件。因为功率的剧增导致反应炉被破坏，使得严重的放射性物质被释放到环境中。在最初发生的蒸汽爆炸导致了两人死亡，而事故中绝大部分受害者的死因都归咎于放射线。事故共造成31名工作人员死亡，数千人受到强核辐射，数万人撤离。对环境的破坏无法估量。直到今天，切尔诺贝利核电站还存有100公斤钚，每一毫克钚就足以使人丧命，钚的半衰期是24万5000年，这对于人类而言其实就是永远。

事故发生后，反应堆熔化燃烧，引起爆炸，冲破保护壳，厂房起火，放射性物质源源泄出。用水和化学剂灭火，瞬间即被蒸发，消防员的靴子陷没在熔化的沥青中。1、2、3号机组暂停运转，电站周围30公里宣布为危险区，撤走居民。事故发生时当场死2人，遭辐射受伤204人。前联于事故发生后官方公布，共死亡31人，主要是抢险人员，其中包括一名少将；得放射病的203人；从危险区撤出13.5万人。1996年乌克兰官方公布，10年来已有16.7万人死于本事故的核污染，320万人受到辐射伤害。

白俄罗斯国损失了20％的农业用地，220万人居住的土地遭到污染，成百个村镇人去屋空。乌克兰被遗弃的禁区成了盗贼的乐园和野马的天堂，所有珍贵物品均被盗走，因此将污染扩散到区外。近核电站7千米的松树、云杉凋萎，1000公顷森林逐渐死亡。30千米以外的“安全区”也不安全，癌症患

者、儿童甲状腺患者和畸形家畜急剧增加；即使80千米外的集体农庄，20%的小猪生下来也发现眼睛不正常。上述怪症都被称为“切尔诺贝利综合症”。切尔诺贝利最后一个反应堆已于2000年12月15日正式关闭。但据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少还需要800年。据统计，切尔诺贝利核事故的受害者总计达900万人。前联政府用于清理核污染、为受害者提高医疗帮助、社会保障、津贴、建设新的村庄和住宅等方面的预算开支高达230亿卢布。至今在俄罗斯因切尔诺贝利核事故受社会保障法保护的人口仍有210万。消除切尔诺贝利后患成了俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯政府的巨大财政负担。

从整体上说，此次事故给人类带来的灾难及影响是永久性的，也值得所有人永远对其关注。

事故发生后3天，莫斯科派出的一个调查小组到达现场，可是他们迟迟无法提交报告，联政府还不知道事情真相。终于在事件过了差不多一周后，莫斯科接到从瑞典政府发来的信息。此时辐射云已经飘散到瑞典。联终于明白事情远没有他们想的那么简单。事故之后数个月，前联政府派出了无数人力物力，终于将反应堆的大火扑灭，同时也控制住了辐射。但是这些负责清理的人员也受到严重的辐射伤害；原因之一为遥控机器人的技术限制，加上严重辐射线造成遥控机器人电子回路失效，因此许多最高污染场所的清理仍依赖人力。灾后两年之中，共有26万人参加了事故处理，为4号核反应堆浇了一层层混凝土，作为“石棺”埋葬起来。同时清洗了2100万平方米的受污染设备，消除600个村庄的污染物，掩埋50万立方米“脏土”，为核电站职工另建了斯拉乌捷奇新城，为撤离的居民另建2.1万幢住宅。这一切，包括发电减少的损失，共达80亿卢布(约合120亿美元)。乌克兰政府已作出永远关闭该电站的决定。

【风险分析】

部环境：

►风险意识薄弱，人员培训不到位，战略层面缺失危机处理程序从企业部环境的角度来看，这次事故的起因与管理当局的风险意识，管理层人员素质问题，相应制度建设和执行力问题等不无关系。

1. 缺少严格的国家安全监管机构，监督机制不力。当时前联没有设立专门的国家安全监管机构，早期设计无安全标准可遵循，设计者自己负责工程验收的机制不合理；

2. 领导层风险管理意识不强，组织管理中缺少质量保证体系和措施，没有预先规避风险的准备；

3. 根本没有事故应急的概念，没有应急预案，更没有建立应急组织。

4. 运行人员对物理图像不清楚，对机组的特性不了解，在“迅速完成任务”的思想指导下，在没有充分准备情况下，严重违反运行安全规定，违章操作，轻率地改变试验条件，切除安全保护信号，机组处于危险状态时运行人员和管理人员竟然发现不了。证明了运行人员并不了解这种堆存在着不安全因素，安全风险很大。

风险管理：

►风险评估机制的缺失

由于缺少有效的风险管理机制，运行过程中的诸多风险均未能被有效识别并加以控制。在以下控制活动的具体分析中，列举了本案例中可能存在的诸多风险，管理当局在日常经营活动中，均未能有效管理这些风险，其最终产生的综合影响，导致了事故的发生。

控制活动：

►事前、事中、事后的各项控制活动均存在缺陷

从外部环境来讲，工人的居住区靠近装置，从上级及领导方得到的支持不够。从项目管理来讲，项目预算紧，资源短缺；专家假定反应堆不可能发生爆炸，对风险发生可能性及重要性的评估缺乏科学合理的程序和依据，鉴于种种政治原因，未能进行直接的分析。从组织和管理的角度来讲，项目测试未经俄罗斯核建设委员会批准，存在越权的行为；现场的经济物资和设备存在不足，人员缺乏安全训练，安全责任分工不明确。同时，操作工的操作未达到设计的装置条件偏离规定的操作规程，忽视安全规程，在工作的过程中过分自信，违反一系列的操作规定。在设计及技术方面，设计中有不安全因素、存在致命性