世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL一100)

世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL一100)
填表说明：
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如：您对自己的健康状况担心吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。

谢谢您的合作
下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。

如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“⑤”处打一个√；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打√；如果您的答案介于“根本不”或“根本无”之间，就在数字“2”、“3”、4”中挑选一个最合适您的情况打√。

问题均涉及前两个星期。

F1.1 您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚
没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤
F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?
根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤
F2．2您容易累吗?
根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤
F2．4疲乏使您烦恼吗?
根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤
F3．2您睡眠有困难吗?
根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
F3．4睡眠问题使您担心吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F4．1您觉得生活有乐趣吗?
根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣(一般)③比较有乐趣④极有乐趣⑤
F4．3您觉得有未来会好吗?
根本不会好①很少会好②会好(一般)③会比较好④会极好⑤
F4．4在您生活中有好的体验吗?
根本没有①很少有②有(一般)③比较多④极多⑤
F5．3您能集中注意力吗?
根本不能①很少能②能(一般)③比较④极能⑤
F6．1您怎样评价自己吗?
根本没价值①很少有价值②有价值(一般)③比较有价值④极有价值⑤F6．2您对自己有信心吗?
根本没信心①很少有信心②有信心(一般)③比较有信心④极有信心⑤F7．2您的外貌使您感到压抑吗?
根本没压抑①很少有压抑②有压抑(一般)③比较压抑④极压抑⑤
F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分?
根本没有①很少有②有(一般)③比较多④极多⑤
F8．2您感到忧虑吗?
根本没忧虑①很少有忧虑②有忧虑(一般)③比较忧虑④极忧虑⑤
F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?
根本没妨碍①很少有妨碍②有妨碍(一般)③比较妨碍④极妨碍⑤F’8．4忧郁的感觉使你烦恼吗?
根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
F10．2您从事日常活动时有困难吗?
根本不困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤
F10．4日常活动受限制使您烦恼吗?
根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
F11．2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗?
根本不需要①很少需要②有需要(一般)③比较需要④极需要⑤
F1 1．3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要①很少需要②有需要(一般)③比较需要④极需要⑤
F11．4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗?
根本不依赖①很少依赖②依赖(一般)③比较依赖④极依赖⑤。

F13．1生活中，您觉得孤独吗?
根本不孤独①很少孤独②孤独(一般)③比较孤独④极孤独⑤
F15．2您在性方面的需求得到满足吗?
根本不满足①很少满足②满足(一般)③比较满足④极满足⑤
F15．4你有性生活困难的烦恼吗?
根本没烦恼①很少有烦恼②有烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
F16．1日常生活中您感觉安全吗?
根本不安全①有安全②安全(一般)③比较安全④极安全⑤
F16．2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗?
根本没有安全保障①很少有安全保障②有安全保障(一般)③比较有安全保障④极有安全保障⑤
F16．3您担心自己的安全和保障吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F17．1您住的地方舒适吗?
根本不舒适①很少舒适②舒适(一般)③比较舒适④极舒适⑤
F17．4您喜欢自己住的地方吗?
根本不喜欢①很少喜欢②喜欢(一般)③比较喜欢④极喜欢⑤
F18．2您有经济困难吗?
根本不困难①很少困难②困难(一般)③比较困难④极困难⑤
F18．4您为钱财担心吗?
根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F19．1您容易得到好的医疗服务吗?
根本不容易得到①很少容易得到②容易得到(一般)③比较容易得到④极容易得到⑤
F21．3您空闲时间享受到乐趣吗?
根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣(一般)③比较有乐趣④极有乐趣⑤
F22．1您的生活环境对健康好吗?
根本不好①很少好②好(一般)③比较好④极好⑤
F22．2居住地的噪声使你担心吗?
根本不但心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤
F23．2你有交通上的困难吗?
根本没困难①很少有困难②困难(一般)③比较困难④极困难⑤
F23．4交通上的困难限制您的生活吗?
根本没限制①很少有限制②有限制(一般)③比较限制④极限制⑤
下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否完全，十足”，例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。

如果您完全能够做到这些事情，则在“完全”对应的数字“5”处打√，如果您根本不能做到这些事情，就在与“根本不”对应的数字“1”处打√，如果您认为是介于“完全’’和“根本不”之间，就在数字tt2”，“3”或“4’’处打√。

问题均涉及前两个星期。

F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤
F7．1您认为自己的外形过得去吗?
根本过不去①很少过不去②过不去(一般)③多数过不去④完全过不去⑤
F10．1您能做自己日常生活的事情吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
F11．1您依赖药物吗?
根本不信赖①很少信赖②信赖(一般)③多数信赖④完全信赖⑤
F14．1您能从他人那里得到您所需要的支持吗?
根不不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
F14．2当需要时您的朋友能依靠吗?
根本不能依靠①很少依靠②能依靠(一般)③多数能依靠④完全能依靠⑤
F17．2您住所的质量符合您的需要吗?
根本不符合①很少符合②符合(一般)③多数符合④完全符合⑤
F18．1您的钱够用吗?
根本不够用①很少够用②够用(一般)③多数够用④完全够用⑤
F20．1在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
根本不齐备①很少齐备②齐备(一般)③多数齐备④完全齐备⑤
F20．2您有机会得到自己所需要的信息吗?
根本没机会①很少有机会②有机会(一般)③多数有机会④完全有机会⑤
F21．1您有机会进行休闲活动吗?
根本没机会①很少②有(一般)③多数有④完全有⑤
F21．2您能自我放松和自找乐趣吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
F23．1您有充分的交通工具吗?
根本没有①很少有②有(一般)③多数有④完全有⑤
下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”，例如关于您的家庭生活或您的精力。

想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在符合您的感觉的很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤数字上打√。

问题均涉及前两个星期。

G2您对自己的生存质量满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
G3总的来讲，您对自己的生活满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
G4您对自己的健康状况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F2．3您对自己的精力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F3．3您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F5．2您对自己学习新事物的能力满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F5．4您对自己作决定的能力满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F6.3您对自己满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F6.4您对自己的能力满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F7.4您对自己的外形满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F13．3您对自己的人际关系满意吗? 。

．
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F15 3您对自己的性生活满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F14．3您对自己从家庭得到的支持满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F14．4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F13．4您对自己供养或支持他人的能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F16．4您对自己的人身安全和保障满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F17．3您对自己居住地的条件满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F18．3您对自己的经济状况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤‘F19．3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F19．4．您对社会福利服务满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤I；2．0．3您对自己学习新技能的机会满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F20．4您对自己获得新信息的机会满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F21．4您对自己使用空闲时间的方式满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F22．3您对周围的自然环境(比如：污染、气候、噪声、景色)满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F22．4您对自己居住地的气候满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F23．3您对自己的交通情况满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F13．2你与家人的关系愉快吗?
您对自己与家人的关系感到满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
G1您怎样评价您的生存质量?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
F15．1您怎样评价您的性生活?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
F3．1您睡眠好吗?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
F5．1您怎样评价自己的记忆力?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
F19．2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”。

例如关于您亲友支持或觉得不安全之类的消极感受。

如果您在前两个星期里根本没有这些感受，就在“没有”的数字处打√；如果您经历过这些，想一想频繁的程度，在最接近您的情形的数字处打√。

例如：如果您时时刻都有疼痛的感觉，就在“总是有”下数字⑤处打√，问题涉及前两个星期。

F1．1您有疼痛吗?
没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤
F4．2您通常有满足感吗?
没有满足感①偶尔有满足感②时有时无③经常有满足感④总是有满足感⑤
F8．1您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有消极感受①偶尔有消极感受②时有时无③经常有消极感受④总是有消极感受⑤
以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。

包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。

所以，这里所说的工作，是指用占去您大部分时间和精力的活动。

问题涉及前两个星期。

F12．1您能工作吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
F12．2您觉得您能完成自己的职责吗?
根本不能①很少能②能(一般)③多数能④完全能⑤
F12．4您对自己的工作能力满意吗?
很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤
F12．3您如何评价自己的工作能力?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。

这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。

F9．1您行动的能力如何?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
F9.3行动困难使您烦恼的吗?
根本不烦恼①很少烦恼②烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤
F9．4行动困难影响您的生活方式吗?
根本不影响①很少影响②影响(一般)③比较影响④极影响⑤
F9.2您对自己的行动能力满意吗?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
以下问题有关您个人的信仰，以及这些如何影响您的生存质量。

这些问题有关宗教、神灵和其他信仰。

这些问题也涉及前两个星期。

F24．1您的个人信仰增添您生活的意义吗?
根本没增添①很少有增添②有增添(一般)③有比较大增添④有极大增添⑤
F24．2您觉得自己的生活有意义吗?
根本没意义①很少有意义②有意义(一般)③比较有意义④极有意义⑤
F24．3您的个人信仰给您力量去对待困难吗?
根本没力量①很少有力量②有力量(一般)③有比较大力量④有极大的力量⑤
F24．4您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗?
根本没帮助①很少有帮助②有帮助(一般)③有比较大帮助④有极大帮助⑤
此外，还有三个问题：
101家庭磨擦影响您的生活吗?
根本不影响①很少影响②影响(一般)③有比较大影响④有极大影响⑤
102您的食欲怎么样?
很差①差②不好也不差③好④很好⑤
103如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?(满分为100分)_____分。