翼状胬肉

主诉：**眼内眦红、异物感3年。

现病史：患者自3年前即发现**眼内眦红、异物感，内眦部球结膜增生，并逐渐长大，已影响视力及面容。发现以来，无明显诱因，无眼痛、眼胀，无眼前黑影、视物变形，未予重视，未行诊治。近日发现内眦部球结膜增生较前严重，遂于今日来我院就诊，门诊以“**眼翼状胬肉”收入院。

患者自发病来，精神可，饮食睡眠佳，大小便无异常，体重无明显变化。

过去眼病史：无

既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤手术史，否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。

个人史：生于原籍，无外地久居史、毒物接触史及疫区接触史，生活规律，无吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均身体健康。

家族史：否认遗传病及传染病家族史。

体格检查

T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg 老年*性，发育正常，营养中等，自主体位，精神可，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。肛门、直肠、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。肱二、三头肌反射、双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征均未引出。

专科检查

右左

视力0.6 1.0

眼压15mmHg 15mmHg

眼睑无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂

泪器泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无

分泌物溢出

泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无分

泌物溢出

结膜无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石

内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已

侵入角膜缘内约3mm，其上充血

无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石

内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵

入角膜缘内约3mm，其上充血

巩膜无黄染，无结节，光滑无黄染，无结节，光滑

角膜大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见

灰白色老年环，余清，上皮完整，无角膜

后沉着物

大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见灰

白色老年环，余清，上皮完整，无角膜后沉

着物

前房轴中深，房闪（-）轴中深，房闪（-）

虹膜棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩瞳孔圆居中，对光反射灵敏圆居中，对光反射灵敏

晶状体透明透明

玻璃体混浊混浊

眼底视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正

界清，黄斑中心反射灵敏

视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正界

清，黄斑中心反射灵敏

眼球无突出及凹陷无突出及凹陷

眼肌各方向眼球运动无受限各方向眼球运动无受限

眼位正正

眼眶眶缘无压痛眶缘无压痛

辅助检查

检查日期项目结果

暂缺。

初步诊断：**眼翼状胬肉

医生签字： /

2013-12-**，**：00 首次病程记录

病例特点：

1、*眼内眦红、异物感*年。

2、PE：V OD *，V OS *，眼压：右1*.0mmHg，左1*.0mmHg，*眼内眦部球结膜增厚，呈翼

状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血。双眼角膜透明，前房中深，房闪（-），瞳孔圆居中，对光反射灵敏。

初步诊断：*眼翼状胬肉

诊断依据：

1、*眼内眦红、异物感*年。

2、PE：V OD *，V OS *，眼压：右1*.0mmHg，左1*.0mmHg，*眼内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血。

鉴别诊断：假性胬肉：没有清晰的头、体、尾的外形特点；可以发生在角膜的任何位置；之前常常有明确的外伤及炎症病史；其下方常可被探针通过。

诊疗计划：

1、完善各项辅助检查

2、抗生素眼水点眼

3、择期行*眼胬肉手术

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