肺炎球菌肺炎诊断和鉴别诊断
肺炎诊疗常规
肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。
痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。
感染严重时可伴发休克表现。
2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。
脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。
全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。
血源感染者可见皮肤感染灶等。
3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。
高热、咳脓性痰。
4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。
出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。
咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。
5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。
本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。
6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。
小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。
【典型体征】1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。
早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。
2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
肺炎链球菌肺炎
01
定义
03
病理及病理生理
02
病因及发病机制
04
临床表现
05
并发症
06
辅助检查
07
08
治疗
诊断及鉴别诊断
并发症
近年很少见
01
感染性休克(休克型肺炎)
02
心包炎，心肌炎
03 胸膜炎，脓胸
04 脑膜炎
05 机化性肺炎
13
4
临床表现
1
3
5
定义
病理及病理生理
并发症
2
病因及发病机制
6
辅助检查
8
诊断及鉴别诊断
高度耐药：万古霉素、替考 拉宁。
治疗（二）-----其他治疗
营养支持、休息 监测神智、生命征及尿量 等，注意防止休克 保持呼吸道通畅 镇痛，祛痰，降温
27
治疗（三）-----并发症的处理
约1O%-20％肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以 确定其性质。若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓引流。
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肺炎概述
其他病原菌的肺炎 （葡萄球菌，支原体，衣原体，病毒）
肺炎球菌肺炎
肺脓肿
01
肺炎链球菌肺炎
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掌握
掌握临床特点、诊断及 治疗。 了解病理。
01
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02
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定义
01
病因及发病 机制
生物特性：G+双球菌，86血清型中1-9、12型致病 致病力：荚膜多糖对组织侵袭作用（Sp进入下呼吸道
--------肺泡-------肺泡壁水肿--------红白细胞渗 出--------经cohn管-----肺中央----几个肺段） 特定：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死 或形成空洞
肺炎链球菌肺炎ppt演示课件
片状阴影
多数3～4周后完全 吸收
. 17
定义
治疗
病因及发病机制 病理及病理生 理
诊断及鉴别诊断
辅助检查
临床表现
并发症
.
18
诊断
典型症状与体征 胸部Ｘ线检查
初步诊断
确 诊
病原菌检测 ——
.
19 19
鉴别诊断
不典型病例需与以下疾病鉴别
•⒈
肺结核
• ① 肺结核史，结核中毒症状 • ② X线显示病变多在肺尖或锁骨 上下， • 密度不均，消散缓慢，且可形成 空洞或肺内播散 • ③ 抗感染治疗无效，抗结核治 疗有效 • ④ 确诊：痰中找到结核杆菌
辅助检查
并发症
.
23
治疗（一）-----抗菌药物的治疗
1．诊断后立即开始抗生素治疗 用药前先行细菌培养 2．首选药物： 青霉素G 青霉素过敏者：红霉素或林可霉素； 重症：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等 3．疗程：通常为5~7天
24 24
.
我国肺炎链球菌耐药情况
对青霉素耐药 耐药率尚低 对大环内酯类 约10% 耐药程度也较低,但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株
否？
）是？
• 病理改变分为哪四个时期？
• 临床表现？ • 影像学改变？ • 治疗原则？
. 29
红霉素耐药率为近50%
大部分同时对林可霉素耐药 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
.
25
耐青霉素肺炎链球菌 中度耐药：头孢丙烯、头孢噻肟 、头孢曲 松、氟喹诺酮类； 高度耐药：万古霉素、替考拉宁。
.
26
治疗（二）-----其他治疗
1．营养支持、休息
2．监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克 3．保持呼吸道通畅 4、镇痛，祛痰，降温
病例分析——肺炎
第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。
病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。
当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。
临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。
二、分类（一）按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。
影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。
典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。
由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。
2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。
基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。
影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。
病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。
（二）按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。
此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。
2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。
3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。
引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。
真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。
4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。
肺炎的鉴别诊断
常见症状
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 、消瘦等，伴有全身症状如发
热、乏力、食欲减退等。
影像学表现
X线胸片或CT可见肺部块状或 球形阴影，边缘常有毛刺征或
分叶状改变。
病理学诊断
通过穿刺活检或手术切除获取 组织标本，进行病理学诊断以
明确诊断。
急性呼吸窘迫综合征
病情严重性
急性呼吸窘迫综合征是一种严 重的呼吸系统疾病，病情发展
VS
详细描述
肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染 病，症状较重，X线影像显示肺部浸润影 和空洞。肺癌是由肺癌细胞引起的恶性肿 瘤，症状较重，X线影像显示肺部肿块和 支气管阻塞。
案例五
总结词
急性呼吸窘迫综合征以急骤出现的呼吸窘迫 为主要症状，X线影像显示双肺弥漫渗出性 改变，而支气管扩张以慢性咳嗽、大量脓痰 和咯血为主要症状，X线影像显示支气管囊 状扩张和变形。
详细描述
支原体肺炎是由支原体感染引起的非 细菌性炎症，通常起病缓慢，症状主 要为咽痛、头痛、乏力、刺激性咳嗽 ，X线可见肺部多种形态的浸润影， 白细胞正常或稍增多。
衣原体肺炎
总结词
起病缓慢、乏力、咽痛、头痛、X线肺部浸润影、白细胞正常或稍增多
详细描述
衣原体肺炎是由衣原体感染引起的非细菌性炎症，通常起病缓慢，症状主要为乏力、咽痛、头痛，X 线可见肺部浸润影，白细胞正常或稍增多。
迅速，死亡率较高。
常见症状
呼吸急促、口唇发绀、指端发 绀、胸闷等，伴有全身症状如 发热、乏力等。
影像学表现
X线胸片或CT可见双肺弥漫性 浸润影，以肺门为中心分布。
支持治疗
主要采用机械通气辅助呼吸， 同时给予液体支持、抗生素等
内科学(肺炎)
肺炎（一）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。
肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。
近年来典型病例少见。
1．临床表现（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。
起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。
②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。
可被误诊为急腹症。
③患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。
心率增快，有时心律不齐。
（2）体征：早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。
肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。
消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
(牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。
2．并发症①严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。
②并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；③偶尔发生脓胸。
④肺脓肿亦为常见并发症。
3．诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。
病原菌检测是确诊本病的主要依据。
鉴别：（1）干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核菌，X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。
（2）其他病原体所致的肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原学有助诊断。
肺部感染鉴别诊断
1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中易找到结核菌;X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散;而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天,体温多可恢复正常,肺内炎症也较快吸收;该患者临床表现不符,暂不考虑;2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似,但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌;X线显示脓腔和液平,较易鉴别;该患者胸部CT未见类似病灶,故暂不考虑;1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰,胸部CT可有肺内多发结节病灶表现,但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状;故目前该诊断依据不足,需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确;CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等;但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别;因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低;而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗;事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况;早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率;另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度;因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义;5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病,中毒症状严重,常有高热、畏寒、寒战,咳黄脓痰,血白细胞总数明显增高,肺部影像学可见单个或多发脓腔形成,痰或者血培养出该菌可确诊;该患者起病急,发热、咳嗽、咳痰,痰多为白粘痰,血常规提示中性粒比例升高,胸片未见金葡菌感染常见的空洞病变；完善痰、血病原学检测;目前诊断无依据;6.支原体肺炎：支原体起病较缓慢,年轻或老年人多可发病,可有发热、咳嗽,咳嗽以干咳为主,咳嗽较剧烈,白细胞总数多不增高,肺部影像学表现可有实变影或者散在多发小斑片状渗出,支原体抗体阳性或者痰培养出支原体可确诊;该患者青年女性,发热、咳嗽、咳痰,白细胞中性粒比例均升高,胸片见右上肺少许炎症表现,需进一步完善支原体抗体、痰培养等检查,抗支原体治疗有效也可支持该诊断;目前尚无依据;7.肺癌：患者为30岁女性,此次上感后发热3天伴咳嗽、咳痰入院,且有痰中带血,为暗红色,应考虑该诊断,但患者无呛咳、喘息、声嘶等症状,胸片未见肺部块状异影,故目前该诊断依据不足,可进一步予肿瘤标记物、肺CT等协诊,必要时予纤支镜检查;1.炎性假瘤：肺部慢性炎症机化,可形成团块状的炎性假瘤;肺炎假瘤往往形态不整,边缘不齐,有密度较深核心,常伴有胸膜增厚,病灶长期无变化;该患者病程中有发热伴咳嗽、咳痰呼吸道症状,曾诊断为肺炎,故该诊断亦应考虑,明确诊断可行剖胸活检术;2.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点,常反复咯血;合并感染时有多量脓性痰;查体常有肺部固定性湿性啰音;部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨CT可见支气管扩张改变;该患者否认既往慢性咳嗽、咳痰病史,无咯血症状,目前不考虑;1.流行性感冒：常有明显的流行;起病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜炎症明显,但鼻咽部炎症较轻,取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本,用荧光标记的流感病毒免疫血清染色,置荧光显微镜下检查,有助于早期诊断,或病毒分离,或血清学诊断可供鉴别;该患者高热、咳嗽、咳痰,胸片示两肺炎症,目前暂不考虑该诊断,待流感病毒检测进一步排除;2.其他病原体引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的临床表现较严重;革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损病人,多为院内继发感染;病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义;患者年轻女性,否认既往严重的心肝肾等其他系统疾病,院外感染,高热、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰,故考虑肺炎链球菌或支原体感染可能大;暂不考虑本诊断,入院行痰培养明确致病菌;1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、乏力等,可有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状,X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰中可找到抗酸杆菌,一般抗菌药物治疗无效;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似,其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别;X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利,肺错构瘤呈圆形或分叶状块影,边缘清楚,病灶内有钙化灶;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;1.纵隔淋巴瘤：颇似中央型肺癌;淋巴瘤常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.细菌性肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现,应与一般肺炎相鉴别;肺炎起病急骤,先有寒战、高热等毒血症状,然后出现呼吸道症状,抗菌药物治疗多有效,病灶吸收吸收迅速而完全,而癌性阻塞性肺炎炎症起病缓慢,无毒性症状,抗菌药物治疗炎症吸收缓慢,或在同一部位反复出现肺炎,或炎症吸收后复发;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;1.肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆,应加以鉴别;肺门淋巴结结核多见于儿童或老年,多有发热等结核中毒症状,结素试验多呈强阳性;抗结核药物治疗有效;中央型肺癌其特殊的X线征象,可通过体层摄片、CCT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似,其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别;X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利,肺错构瘤呈圆形或分叶状块影,边缘清楚,病灶内有钙化灶;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;3.淋巴瘤：原发淋巴瘤患者常见全身症状有发热、消瘦、贫血等,胸膜受累,可出现胸痛,胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大,常累及上纵隔,隆突下和纵隔淋巴结;纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;。
肺炎病原鉴别诊断
1.病毒性感染：临床表现主要表现为发热，咳嗽，咳痰，喘息，体征有呼吸增快，肺部罗音等，血象则可出现中性细胞下降，淋巴细胞升高，结合患儿发病年龄及季节，需要考虑，可
通过血象、呼吸道病毒检测以帮助诊断；
2.细菌性感染：通常表现为高热，咳嗽咳痰，严重时可有精神萎靡等感染中毒症状，肺部可
闻及中细湿罗音，血象提示白细胞升高，胸片有时可见片状渗出病灶，该患儿临床表现需考虑，可通过血常规、胸片、痰培养等鉴别。
肺炎病原学鉴别
1.革兰氏阴性菌感染：病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为主，病情进展快，通常病情较重，全身中毒情况明显，胸片改变可多样性，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、
面色苍白等，痰涂片可检出细菌，患儿情况目前不能排除，待检测结果诊断。
2.革兰氏阳性菌感染：常见为金黄色葡萄糖球菌，由呼吸道或血源散播。
新生儿、婴幼儿发
病率高，胸片可见小片状影，血常规白细胞增高，以中性粒为主，抗生素疗有效，患儿目前
情况不能排除，相关检查诊断。
3.病毒感染：可见于任何年龄段儿童，可有高热表现，血象常无白细胞、CRP升高，胸片可
见片状阴影，可伴有喘息，血呼吸道病原学可检出病毒感染，患儿目前情况可考虑，待相关
检查确诊。
4.支原体感染：是学龄前儿童常见感染，咳嗽为主要表现，肺部体征常不明显，胸片可见均
匀一致片状阴影、肺门阴影增脓，可有肺外表现，结合患儿年龄及影像学表现，可考虑，待
支原体抗体结果确诊。
5.其他非典型病原菌感染：发病隐匿，肺部体征无显著性，普通抗生素感染治疗效果不佳，
胸片常为间质性病变，病程较长，目前患儿情况暂不考虑，待检查结果排除。
肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断
肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断发表时间：2011-08-31T11:01:23.217Z 来源：《中外健康文摘》2011年第20期供稿作者：张茵[导读] 对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。
张茵 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院 150500)【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0044-02肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(或称肺炎球菌，streptococcus pneumoniae，streptococcal pneulnoniae)引起的急性肺组织炎症；一般四季可见，但以冬季和初春最多。
本病通常急骤起病，以寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳铁锈色痰为特征，胸部X线呈肺段或肺叶急性炎性实变。
近年来，由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或症状不典型患者较为多见。
诊断对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。
胸部X线检查常能明确诊断。
痰涂片革兰染色见阳性成对球菌；痰液、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌，则可确诊。
若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌的特异性抗原和荚膜肿胀反应，可提高肺炎球菌感染的确诊率。
下文列出肺炎链球菌肺炎的诊断依据。
1.本病好发于青壮年男性，多发于冬、春两季。
2.起病前多有诱因存在，约半数病例有上呼吸道病毒感染等前驱表现。
3.急骤起病，寒战、高热。
4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰。
重症患者可伴休克。
5.急性病容，肺实变体征。
6.血白细胞计数增加，中性粒细胞达80%上且有核左移，有中毒颗粒。
7.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状实变影。
8.痰涂片可见大量革兰阳性球菌。
9.痰、血培养或胸腔积液有肺炎链球菌生长。
诊断标准1.2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中的诊断标准1)CAP的临床诊断依据(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴(或不伴)胸痛。
肺炎球菌肺炎
病因与发病机制
肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，为上呼吸道正常菌群， 只有当免疫力降低时方才致病。 以冬春季节易发，常与呼吸道病毒感染相伴行。多 见于青壮年、男性；或老年与婴幼儿。 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形 成空洞。 有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构与含量有 关。其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织 的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与 红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部 红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部 分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开 始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引 起渗出胸膜炎。
鉴别诊断
（一）首先与上、下呼吸道感染区别开来。 首先与上、下呼吸道感染区别开来。 呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状， 但无实质浸润，胸部X 但无实质浸润，胸部X线检查可鉴别。 （二）与其他病原体引起的肺炎相鉴别。 与其他病原体引起的肺炎相鉴别。
鉴别诊断
（三）与其他疾病相鉴别： 与其他疾病相鉴别： 1.肺结核：多有全身症状，如午后低热、盗汗、疲 1.肺结核： 肺结核 乏无力、体重减轻、失眠、心悸。X 乏无力、体重减轻、失眠、心悸。X线胸片见病变 多在肺尖或锁骨上下，密度匀，消散缓慢，且可形 成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一 般抗菌治疗无效。 2.肺癌：少数周围型肺癌X线影像类似肺部炎症，但 2.肺癌 少数周围型肺癌X 肺癌： 一般不发热或仅有低热。有时痰中带血丝。痰脱落 细胞和纤支镜检查等有助于诊断。
肺炎球菌肺炎
定义
肺炎球菌肺炎指的是：由肺炎球菌（又称肺 炎链球菌）引起的肺炎。 约占院外感染性肺炎的半数及院内感染性肺 炎的30%左右。 炎的30%左右。 通常急骤起病，以高热、寒热、咳嗽、血痰 及胸痛为特征。 X线胸片：肺段或肺叶急性炎性实变。 近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的 起病方式、症状及X 起病方式、症状及X线改变均不典型。
肺炎的诊治
二.病因
致病菌：葡萄球菌 生物特性：G+球菌，致病物质主要 是毒素和酶。 •金葡菌是化脓性感 染的主要原因。
医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。
三.临床表现
（一）好发人群
•常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、 肝病、艾滋病、营养不良、静脉吸毒或原 有支气管肺疾病者。 •流感后 •病毒性肺炎后 •儿童麻疹时
萄球菌
毒血症症状、休克
期空洞，脓胸，可见
液气囊
肺炎 起病缓，乏力、肌痛、头痛、 多形态浸咳
3-4周可自行消散
谢谢聆听┉┉
其他治疗
•对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。 •若合并细菌感染，可根据病原学检查，选用针对性 的抗菌素治疗。
05 小结
对比记忆
病原体
病史、症状和体征
X线征象
肺炎 链球菌
起病急、寒战、高热、咳铁锈 肺炎或肺段实变，无 色痰、胸痛、肺实变体征 空洞，可伴有胸腔积 液
金黄色葡 起病急、寒战、高热、脓血痰、 肺叶或小叶浸润，早
支原体肺炎约占非细菌性肺炎的30%以上，占 肺炎的10%。
三.临床表现
（一）好发人群
•以儿童及青年人居多 •婴儿间质性肺炎亦应考虑本病
（二）症状
•潜伏期约2-3周，通常起病缓慢；
•咳嗽多为刺激性呛咳，咳少量黏液；
•有乏力、头痛、咽痛、发热、食欲减退、 腹泻、肌痛、耳痛等。
（二）症状
•发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍 有咳嗽。
感 染
受 凉
淋雨
疲劳
上呼吸道感染
（二）好发人群 本病多见于青壮年
（三）症状
•全身症状
寒战高热
肌
头痛
肉
酸
肺炎链球菌肺炎ppt课件
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高度耐药：万古霉素、替考拉宁。
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治疗（二）-----其他治疗
1．营养支持、休息 2．监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克
3．保持呼吸道通畅 4、镇痛，祛痰，降温
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治疗（三）-----并发症的处理
约1O%-20％肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液 者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。 若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓 引流。
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定义
治疗
病因及发病机制
病理及病理生 理
临床表现
诊断及鉴别诊断 辅助检查 并发症
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病理
充血期（1-2d） 红肝变期（3-4d）
灰肝变期（4-6d）
消散期（7-10d）
肺结构恢复或机化性肺炎
2019
病变的肺叶肿大，
重量增加，暗红
色，切面能挤出
多量病泡变沫肺状叶血肿性大，
浆液病重红切。变量，面肺白颗肺增质呈叶，粒叶加实粗肿切状逐，如颗渐大面，色肝粒变，干质暗，状为色燥实黄灰，如色，
• 密度不均，消散缓慢，且可形成 空洞或肺内播散
• ③ 抗感染治疗无效，抗结核治 疗有效
• ④ 确诊：痰中找到结核杆菌
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2．其他病原体所致的肺炎
• ① 金黄色葡萄球菌肺炎 • ② 肺炎克雷白杆菌肺炎 • ③ 支原体肺炎 • ④ 病毒性肺炎 • ⑤ 真菌性肺炎
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3．急性肺脓肿
血象升高
痰细菌学检查
直接涂片 革兰染色及荚膜染色
痰培养 24～48h
肺炎链球菌肺炎的影像学诊断及治疗
支气管充气征 Air Bronchograms
影像学的形态
• 大叶性肺炎
• ＣＴ: 实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充 气支气管征常见，肺叶体积无明显改变。
大 叶 性 肺 炎 线 图
1. 右中上肺野范围致密 影，密度不均
2. 下缘清楚、锐利 3. 横裂、气管无移位 4. 可见支气管气象
2. 中外带部分密度较 高
3. 上缘不清 4. 右下心缘清晰 5. 外1/2右膈面不清
左下叶大叶性肺炎（实变期）
右上肺大叶性 肺炎（消散期）
右上肺病变消散不 均，表现为大小不 等、分布不规则的 斑片状阴影
右上肺大叶性肺炎（消散期）
大叶性肺炎（图） 右下叶
右下肺密度增高 影，水平叶间裂 显示清楚
累及脑膜：脑膜刺激征
肺部实变体征：病变区叩浊
呼吸音减低、语颤增强
支气管语音及湿罗音单纯疱疹并发症：来自已很少见， 偶可并发脓胸
肺脓肿 中毒性心肌炎
中毒性脑病 感染性休克 尤其是老年人
并发症
当出现下列情况之一者往往提示有并发症：
病程延长； 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者； 白细胞计数持续增高者。
右上叶大叶性肺炎（图）
右上叶尖后段大叶性肺炎（图）
诊断与鉴别诊断 实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺炎鉴别。
M 73Y 阻塞性肺炎
Case 1
28
Case 2
29
Case 3
30
诊断和鉴别诊断
症状+体征+X线
1.急性肺脓肿 2.干酪性肺炎 3.肺癌并阻塞性肺炎 4.其他病原体肺炎 5.其他
甚至有纤维细胞的形成-机化性肺炎。
若未用抗生素： 5%—10%可并发脓胸； 15%—20%可经淋巴管-胸导管-血形成脑膜炎、 心包炎、心内膜炎、关节炎及中耳炎 等肺外表现。
细菌性肺炎的检验诊断
细菌性肺炎的检验诊断细菌性肺炎的检验诊断主要包括与炎症变化有关的检验，病原菌抗原、血清抗体及细菌病原学的检查，特别是细菌病原学的检查对细菌性肺炎的诊断至关重要。
通过细菌培养可以确定引起细菌性肺炎的病原体，并可通过体外药敏试验筛选出对病原体有效的抗菌素，指导临床合理使用抗菌素，控制感染的播散。
1 一般检验1.1 白细胞计数及分类(1)测定方法：目视显微镜法、血液学分析仪计数法。
(2)参考范围：成人(4～10)×109/L，儿童(5～12)×109/L。
(3)临床诊断价值和评价：细菌性肺炎时，白细胞总数常明显升高。
感染较轻时，白细胞总数仅轻度升高或不升高，如年老体弱、酗酒、免疫功能低下等患者，但其中性粒细胞的百分比仍然偏高。
中度感染时白细胞的总数常大于12×109/L，重度感染时常明显升高，可达20×109/L。
白细胞总数升高主要以中性粒细胞升高为主，严重感染时常伴有明显的核左移，并可出现中毒颗粒。
而在病毒性肺炎时白细胞总数一般正常或轻度升高，分类以淋巴细胞升高为主。
白细胞总数及分类对细菌性肺炎的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。
1.2 C反应蛋白 C反应蛋白(CRP)是可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质，是第一个被认识的急性时相反应蛋白。
分子量约120kDa，常作为极灵敏的急性时相反应指标。
(1)测定方法：速率散射免疫比浊法、酶联免疫吸附法(ELISA)及胶乳凝集法等，最常用的是速率散射免疫比浊法。
(2)参考范围：<8.0mg/L。
(3)临床诊断价值和评价：细菌性肺炎时CRP常明显升高，而病毒性肺炎时CRP一般不升高，可作为细菌性肺炎和病毒性肺炎的鉴别诊断指标之一。
(4)方法学评价和问题：ELISA法具有操作简便、快速、敏感性高、特异性强、不需特殊仪器、应用范围广等优点。
速率散射免疫比浊法是目前较先进的免疫比浊法，具有敏感性高、速度快、精确度高、稳定性好的优点，已成为目前测定C反应蛋白等特定蛋白质的主要方法。
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肺炎球菌肺炎诊断和鉴别诊断
*导读：有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。
……
有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。
肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混淆：
一、干酪性肺炎
急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。
X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。
而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。
二、其他病原体引的肺炎
葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。
革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。
痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。
病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。
三、急性肺脓肿
早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。
但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革
兰阴性杆菌和厌氧菌。
X线显示脓腔和液平，较易鉴别。
四、肺癌
少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。
但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。
肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。
对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。
五、其他疾病
肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。
胸腔积液体征和X线有其特征。
肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。
下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。