社区护理导论第六章社区居民健康档案管理
社区居民健康档案的种类和内容 社区居民健康档案 社区护理课件
第六章 社区居民健康档案的
种类和内容
第二部分
社区健康档案的种类和内容
居民健康档案
初步规范化：2009年12月3日原卫生部公布的 《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出： 从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案， 并实施规范管理。
居民健康档案
初步规范化：2009年12月3日原卫生部公布的
家庭主要健康问题
三、社区健康档案
社区基本资料
1、社区区资源
社区卫生服务状况
社区
社区居民健康状况
《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出：
从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，
并实施规范管理。
家庭健康档案
个人健康档案
健康 档案
社区健康档案
一、个人健康档案
封面
保健卡
个人
个人健康资料
病情流程表
周期性健康体检记录
二、家庭健康档案
封面
家庭成员健康资料
家庭
家庭基本资料
家庭功能评估
社区护理--居民健康档案 ppt课件
建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以 上的户籍及非户籍居民
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病病人 和重性精神疾病病人等人群为重点
•14
确 定 建 档 对 象 流 程 图
•15
一、居民健康档案的建立
（二）建档方式
辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责 为其建立居民健康档案
不得造成损毁、丢失；不得擅自 泄露个人信息以及隐私信息
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居 民 健 康 档 案 管 理 流 程 图
•18
二、居民健康档案的管理与使用（二）
（二）居民健康档案的使用 到机构就诊
入户服务或随访重点管理人群
转、会诊服务 周期性健康检查
•19
思考题
近日，某社区卫生服务中心组织人员到社区入
6.居民健康档案信息卡
《居民健康档案信息卡》
•11
“S-O-A-P”描述 S（subjective data）
就诊者的主观资料
O（objective data）
就诊者的客观资料
A（assessment）
对健康问题的评估
P（plan）
根据评估结果制订的处理计划
•12
二、居民健康档案的内容（二）
建档单位：_______________ 建 档 人：________________ 责任医生：_______________ 建档日期：______年__月__日
•9
（一）个人健康档案的内容
2.个人基本信息
《国家基本公共卫生服务规范 《个人基本信息表》 （2011年版）》
3.健康体检记录
《健康体检表》
4.重点人群健康管理记录
社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护
社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护社区卫生工作者在社区卫生服务中扮演着重要的角色，他们致力于居民健康档案的管理与维护。
居民健康档案是社区卫生服务的基础，它是社区卫生工作者开展工作的重要依据。
以下将从档案的建立、管理和维护以及其意义三个方面，探讨社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护。
一、居民健康档案的建立居民健康档案是记录居民个人健康信息的重要文件，它包括个人基本信息、家庭病史、过敏史、疾病诊断、治疗方案等内容。
社区卫生工作者负责建立和完善居民健康档案，以确保个人健康信息的准确性和完整性。
在建立居民健康档案时，社区卫生工作者应该收集居民个人信息，并进行登记。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、职业等，这些信息对社区卫生工作者进行个性化服务和疾病防控至关重要。
同时，社区卫生工作者还应该了解居民的家庭病史和过敏史，以便及时采取针对性的医疗措施和预防措施。
二、居民健康档案的管理与维护居民健康档案的管理与维护是社区卫生工作者的重要任务，它直接关系到社区卫生服务的质量和效果。
社区卫生工作者应该定期更新和完善居民健康档案，并确保其安全可靠。
在管理过程中，社区卫生工作者需要对档案进行分类整理和归档，确保档案的结构清晰、信息准确。
同时，社区卫生工作者还应建立档案查询和更新机制，方便居民随时查询和更新个人健康信息。
另外，应合理安排档案的存储和保管，确保档案的安全性和完整性，防止档案丢失或被篡改。
三、居民健康档案的意义社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护的意义不可忽视。
居民健康档案是社区卫生服务的重要参考依据，它能够帮助社区卫生工作者了解居民的健康状况，为其提供个性化的医疗服务和健康指导。
居民健康档案的建立和管理还有助于实现健康管理的精细化和个性化。
通过对档案中的信息进行分析和评估，社区卫生工作者可以及时发现居民的健康问题，并采取相应的干预措施。
同时，社区卫生工作者还可以通过档案中的信息，制定合理的健康管理计划，帮助居民预防和控制疾病的发生。
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护社区卫生工作者在居民健康档案的管理与维护中起着重要的作用。
居民健康档案是对居民个人健康信息的记录和管理，对于居民的健康监护和医疗服务提供了关键的基础信息。
本文将探讨社区卫生工作者在居民健康档案管理与维护中的职责与方法。
一、居民健康档案管理的重要性居民健康档案是记录居民的个人健康信息，包括基本人口信息、健康状况、疾病诊断及治疗信息等。
它可以提供医护人员在提供医疗服务时所需的重要信息，确保医疗决策的准确性和有效性。
同时，它也是居民个人健康信息的重要载体，可以帮助居民对自身健康状况进行了解与管理。
对于社区卫生工作者来说，居民健康档案是他们开展工作的基础，也是他们了解居民健康需求和提供针对性服务的重要依据。
因此，管理和维护居民健康档案的重要性不言而喻。
二、居民健康档案管理的职责与方法1. 居民健康档案收集与整理社区卫生工作者应负责居民健康档案的收集与整理工作。
他们需要定期探访居民，了解居民的基本信息和健康状况，并将这些信息准确地记录在档案中。
同时，社区卫生工作者还需关注居民的就诊情况和治疗进展，及时更新档案内容。
在收集和整理居民健康档案时，社区卫生工作者需要注意保护居民的隐私权和档案的安全性。
他们应遵守相关法律法规，确保居民个人信息的保密性和档案的完整性。
2. 居民健康档案的更新与维护社区卫生工作者应定期对居民健康档案进行更新与维护。
他们需要关注居民的生活变化和健康状态变化，及时更新档案中的信息。
此外，社区卫生工作者还需与居民建立良好的沟通和信任关系，确保能够及时了解居民的健康需求和提供有针对性的服务。
居民健康档案的维护还包括档案的柜台管理、备份和存储等工作。
社区卫生工作者需要确保档案的完整性和可靠性，以防止信息的丢失和篡改。
3. 居民健康档案的利用与服务社区卫生工作者在居民健康档案的管理和维护工作中，还需要善于利用档案信息为居民提供医疗服务。
他们可以通过分析居民的健康状况和需求，为居民制定个性化的健康管理方案，并提供相关的卫生教育和预防措施。
社区居民健康档案管理ppt课件
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8
（3）用于预测需求：
连续完整的健康档案记录了社区居民 疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、 保健等服务发生的点位，由此可以估计出 社区居民对卫生服务的需求。
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9
总体目标——
根据我国现阶段特点，建立符合我国国情、 适应CHS要求的标准化社区居民健康档案管理 规范。
通过健康档案科学化和规范化，实现社区健康 信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民 健康档案综合管理技术体系，以满足CHS的需 要，为CHS决策提供科学依据。
内容不完整，信息不连续
档案内容、形式和信息收集缺乏标准
不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资 源
信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不 高
.
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规范制定档案的原则：
科学性 有效性 可行性 规范化 以人为本 以健康为中心
.
14
二、健康档案项目内容
一个人从生到死的整个过程中，健康状况
辑性、准确性、严肃性和规范化。
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3、个人健康档案的内容
个人健康档案是以问题为中心的个人健康 问题记录和以预防为导向的周期性健康检查 记录，会诊、转诊记录等。
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19
（1）个人健康问题记录 在社区卫生服务中，个人健康问题记录多
采用以问题为中心的医疗记录（problernoriented medical record poMR）. poMR由基本资料、健康问题记录、问题描述、 病情流程表等组成。
续性、逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病
人的能力。
（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资
料和供司法工作重要参考资料。
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2、个人健康档案的建立原则
个人健康档案的目的是医疗保健和开展社 区卫生服务之需。所以在建档时，应体现出卫 生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统 一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻
社区居民健康档案管理ppt课件
个 人 的发展变化情况及所接受的各项卫生服务
健
记录的总和
康
以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整
档
家庭
体在医疗保健活动中产生的有关健康基本 状况、疾病动态、预防保健服务利用情况
等的资料信息
案
以社区为范围，通过入户调查、现场调
查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社 区 映社区主要卫生、环境特征及资源利用状况
CHS工作中收集、记录社区居民健康信息的 重要工具。
.
3
通过社区居民健康档案，能够了解社区居 民的健康状况；
掌握居民主要健康问题和流行病学特征； 筛选高危人群，开展疾病管理; 为针对性预防措施奠定基础。
.
4
社区卫生服务中心需建立完善的社区居 民健康档案，并严格管理和有效利用.
开展系统的、针对性的CHS。
居民个人健康档案
姓
名：
家庭住址：
联系电话：
街道名称/行政区划编码：
/
居委会名称/编码：
/
建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期：
年
月
日
.
22
姓名：
编号□□-□□□□□
表 2 个人一般情况表
姓
名
性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
常住类型
血
型
文化程度
呼吸音：1 正常 2 异常
罗 音：1 干罗音 2 湿罗音
心 脏 心率
次/分
杂音：1 无
2有
查
腹 部 包块：1 无 2 有
体
肝大：1 无 2 有
脾大：1 无 2 有
移动性浊音：1 无 2 有
社区居民健康档案的建立与管理课件
通过建立健康档案，医生可以全面了解居 民的健康状况，提供更准确的诊断和治疗 方案，提高医疗保健质量。
健康档案的建立和管理可以使医生更快地 获取居民的健康信息，减少重复检查和诊 断的时间，提高医疗服务效率。
有助于预防和控制慢性病
提高居民自我保健意识
通过定期检查和记录，可以及时发现和控 制慢性病，降低发病率和死亡率。
难度。
未来发展方向
01
02
03
04
智能化管理
利用大数据、人工智能等技术， 实现健康档案的智能化管理。
个性化服务
基于健康档案提供个性化的健 康管理和医疗服务。
跨机构合作
加强不同医疗机构间的合作， 实现信息共享和整合。
法规与政策支持
制定和完善相关法规和政策， 为健康档案的建立和管理提供
有力保障。
THANKS
档案整理
将收集到的信息整理成健康档 案，包括基本信息、病史、家 族史、体检报告等。
档案更新与维护
定期更新和维护健康档案，确 保数据的准确性和完整性。
信息收集方法
问卷调查
设计针对不同年龄、性别和健康状况 的问卷，了解居民的生活习惯、饮食 习惯、运动情况等。
体检数据
通过定期开展体检活动，获取居民的 身高、体重、血压、血糖等生理指标。
医疗记录
收集居民的医疗就诊记录，包括诊断 结果、治疗方案、用药情况等。
其他数据
通过社区活动、志愿者服务等方式， 收集居民的健康相关数据，如心理健 康状况等。
数据录入与存储
01
02
03
数据录入
将收集到的信息录入到电 子健康档案系统中，确保 信息的准确性和完整性。
数据存储
采用安全的存储方式，如 云存储、数据库等，确保 健康档案数据的安全性和 可访问性。
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护社区卫生工作者在居民健康管理中扮演着重要的角色，他们负责居民健康档案的管理与维护工作。
居民健康档案作为居民个人的健康信息存档，对于提供个性化的医疗服务、预防疾病和促进健康至关重要。
本文将探讨社区卫生工作者在居民健康档案管理与维护方面的重要作用以及应该进行的有效措施。
一、居民健康档案管理的重要性居民健康档案作为居民个人的健康信息记录，是居民与卫生工作者之间沟通的桥梁，也是提供个性化医疗服务的基础。
具有完整、准确的健康档案能够帮助卫生工作者更好地了解居民的疾病史、家族遗传史以及生活方式等关键信息，从而制定更加精准和个性化的健康管理方案。
此外，居民健康档案还对于疾病预防和公共卫生工作具有重要作用。
卫生工作者可以通过定期对健康档案的分析，发现一定范围内的疫情和疾病趋势，从而采取相应的预防措施和干预措施，保障整个社区居民的健康安全。
二、居民健康档案管理与维护的措施为了有效管理和维护居民健康档案，社区卫生工作者应采取以下措施：1. 完善健康档案登记流程：社区卫生工作者应建立规范、严密的居民健康档案登记流程，确保居民的健康信息能够全面、准确地被记录下来。
该流程应包括居民个人信息的收集、疾病诊断和治疗方案的记录等环节。
2. 加强健康档案信息的存储和保护：卫生工作者应建立健全的健康档案信息存储系统，确保档案信息的安全性和隐私性。
同时，社区卫生工作者还应了解和遵守相关的法律法规，严格保护居民的个人隐私。
3. 档案信息共享：为了提高卫生工作者之间的信息互通和工作效率，社区卫生工作者应通过建立电子健康档案系统等手段，实现信息共享。
这样身在不同岗位的卫生工作者可以更加方便地查询和更新居民的健康信息，提供更好的服务。
4. 定期健康档案回访：社区卫生工作者应根据居民的健康状况和需求，定期进行档案回访。
回访过程中，可以了解居民的身体状况变化、用药情况等，及时为居民提供个性化的健康建议和服务。
社区卫生服务健康档案的建立与管理
职业构成 5、社会阶层构成 6、婚姻家庭 结构
（三）再生产指标：
1、出生指标： （1）出生率：一定地区一年内平均每千人
的出生（活产）人数。 （2）生育率及总生育率：总和生育率=某
年出身人数/同年平均育龄妇女数×1000% 2、死亡指标： （1）死亡水平指标：a 死亡率又称总死亡
4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记或粘贴、以利
备查。
5、健康记录
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人
档案后。
三、家庭健康档案
一、概念：家庭是个人生活的主要环境之一，
1
关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
（3）SOAP健康问题的描述
问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客 观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、 病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人 资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询 问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评 估。 P：计划（plon)是针对，治疗计划，病人指导等。
2、家系图：是将家庭的结构资料及功能性资料用简单的绘图和文字方
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护
社区卫生工作者的居民健康档案管理与维护社区卫生工作者扮演着居民健康的守护者和桥梁角色。
他们负责居民的健康档案管理和维护，旨在提供个体化、全面的医疗服务和健康咨询。
本文将探讨社区卫生工作者的居民健康档案管理的重要性，以及有效管理和维护健康档案的策略。
一、居民健康档案管理的重要性居民健康档案是对个体健康状况的全面记录，有助于医务人员了解居民的健康史、诊断结果、用药情况等重要信息。
以下是居民健康档案管理的重要性：1. 提供个体化的医疗服务：通过了解居民的健康档案，医务人员可以根据居民的疾病史和治疗情况，为他们提供个性化的医疗服务，以满足其特定的健康需求。
2. 实现慢性病管理：许多居民患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
通过健康档案管理，医务人员可以追踪并监测患者的病情，定期进行复诊和调整治疗方案，以控制疾病的进展，并提高患者的生活质量。
3. 促进预防保健：健康档案中包含个体的疫苗接种情况、健康体检结果等重要信息。
社区卫生工作者可以通过健康档案管理提醒居民参与预防性保健活动，如定期进行体检、接种疫苗，从而降低居民患病的风险。
4. 改善医疗协作：健康档案管理可以改善医疗协作，特别是在多学科团队合作的情况下。
医务人员可以共享和更新居民的健康档案，以确保跨学科的医疗团队能够根据最新的健康信息制定治疗计划，提高诊断和治疗的准确性。
二、健康档案管理的有效策略为了实现居民健康档案的有效管理和维护，社区卫生工作者可以采取以下策略：1. 健康档案的完整性：社区卫生工作者应确保居民健康档案的完整性，包括基本信息、病史、体检结果、诊断、用药等方面的内容。
必要时，应与其他医疗机构进行信息交流，以获取更全面和准确的健康信息。
2. 档案的及时更新：社区卫生工作者应定期更新居民的健康档案，并确保及时记录诊断结果、治疗方案的调整以及药物的使用情况。
这有助于医务人员了解病情的演变和治疗的效果，及时采取必要的干预措施。
3. 保护隐私和安全：社区卫生工作者应加强健康档案的信息保护措施，确保居民的隐私和个人信息安全。
社区健康档案的建立与管理 ppt课件
血糖 性病疑似患者做细菌培养 结核菌素皮肤实验 听力实验 心电图 大便隐血乙状结肠镜检 骨骼矿物质含量
65岁及以上周期性健康检查建议内容
病史
既往心肌梗死史
实验室检查
饮食史
胆固醇
体育运动 烟、酒、药物滥用
尿液分析
在家时功能状态
体格检查
身高、体重 血压
2年一次乳房检查 女性甲状腺功能测定 高危人群
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概念
社区健康档案（community health record） 是记录与社区居民健康有关信息的系统性 文件，是社区卫生保健服务中有效的健康 信息收集工具。包括以问题为向导的病史 记录和健康检查记录、以预防为主的保健 卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的 各种完整的记录。
主要健康问题目录表
序号 诊断日期 问题名称 处理措施 处理结果 ICPC编码
1
2008.12 高血压
2
2010.3 丧偶
3
4
暂时（临时）性问题目录表
序号 1 2 3 4
问题名称 踝关节扭伤
发生日期 处理经过 现况及转归 2009.8
ICPC编码
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1.高血压
视力 听力、助听器 临床乳房检查
血糖 结核菌素实验
高危人群 颈动脉杂音 皮肤检查
心电图 宫颈细胞涂片
龋齿 甲状腺结节
大便隐血直肠镜检 大便隐血乙状结肠镜检
病人家庭基本资料
建档日期： 户主姓名： 家庭地址： 建档医生：
档案号：
联系电话：
社区居民健康档案管理规范
问题描述
居民家庭 健康档案
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序
多元化信息采集 方式
档案建立主体
档案建立原则——
患者就诊 入户服务
疾病筛查 健康体检
社
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊科室
区
住院部
卫
生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务
人
自愿+政策导向
员
基本程序
确
定
建
询问分类
建立健康档案
专项部分: 妇女、儿童、学生、老年人、重点 疾病管理对象的健康管理记录。
个人健康档案基本情况
基本情况包括: ①个人基本信息，比如: 姓名、性别、婚姻状况、医保情
况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻
炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族
史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题
期 性 问
人
填写问题目录
室
()
健
处
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
0-3 岁儿童
更
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
社区居民健康档案管理流程图
服务对象分类
就到 诊中 者心
否
您是在本 社区常住吗？
是
社管 区理 重人 点群
社区护理导论第六章社区居民健康档案管理
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
2、患病资料
（2）患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
（3）社区疾病谱 （4）疾病分布
3、死亡资料
（1）死亡水平 （2）社区死因谱
第五节 健康档案的管理
一、建立和使用的基本程序 二、健康档案的保管和存放 三、健康档案的使用 四、健康档案的利用 五、健康档案的计算机管理
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
一、建立居民健康档案的意义：
1、有利于了解、交流、决策； 2、有助于规范、回顾、发展； 3、有助于评价、健康 问题； 4、有助于制定、利用、提高； 5、有用于评价、处理 依据； 6、可作为收集 健康 信息； 7、是教学科研 参考 资料。
13、不要只看塔尖，二三线市场比一线的更大。21.9.1321.9.1304:26:4004:26:40September 13, 2021
14、有些事情是不能等待的。假如你必须战斗或者在市场上取得最有利的地位，你就不能不冲锋、奔跑和大步行进。2021年9月13日星期一上午4时26分40秒04:26:4021.9.13
第一节 建立居民健康档案的
意义和要求
概念
1、居民健康档案：是卫生服务中心不 可缺少的工具。是居民健康管理（疾 病防治、健康保护、健康促进）过程 的规范、科学记录。
2、健康档案：是以个人健康为核心， 动态测量和收集生命过程的各种健康 相关信息，满足居民个人和健康管理 需要建立的健康信息资源库。
居民健康档案内容
一、以问题为导向的健康问题记录 （POMR)
社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护
社区卫生工作者的工作居民健康档案管理与维护社区卫生工作者是社区健康管理的重要组成部分，他们负责居民的健康状况评估、档案管理和健康维护等工作。
居民健康档案是社区卫生工作者的工作重点之一，它不仅是居民健康管理的基础，也是科学决策和定向干预的重要依据。
本文将重点论述社区卫生工作者在居民健康档案管理与维护方面的工作。
一、居民健康档案的建立社区卫生工作者要负责居民健康档案的建立工作。
首先，他们需要对居民进行系统的健康评估，包括体格检查、疾病史调查、家族史调查等。
其次，社区卫生工作者要协助居民完成必要的健康检查和筛查，如血压、血糖、体重等。
最后，将这些数据整理归档，并建立居民个体化的健康档案。
建立健康档案时，社区卫生工作者要注意保护居民的隐私权和信息安全。
他们应当遵守相关法律法规，确保居民的个人信息得到严格保密。
此外，社区卫生工作者还应建立必要的备份机制，以防止档案数据的丢失。
二、居民健康档案的管理与维护社区卫生工作者负责居民健康档案的管理与维护工作，确保档案信息的准确性和完整性。
首先，他们要定期对居民健康档案进行更新，及时记录居民的健康状况和就诊情况。
其次，社区卫生工作者要与其他医疗机构进行信息共享，确保居民在不同医疗场所的病历和诊疗记录能够相互衔接。
社区卫生工作者还要与居民建立良好的沟通关系，积极开展健康教育和健康管理指导。
他们可以通过定期的健康讲座、健康问卷调查等方式，向居民普及健康知识，提供健康管理建议，促进居民的健康意识和健康行为的改变。
三、居民健康档案的应用社区卫生工作者要运用居民健康档案开展多样化的服务。
首先，他们可以通过对档案数据的分析，掌握社区居民的整体健康状况和疾病谱，为基层卫生规划和政策制定提供科学依据。
其次，社区卫生工作者可以利用档案数据开展健康风险评估和疾病筛查工作，及时发现潜在的健康问题并进行干预。
此外，社区卫生工作者还可以利用档案数据为居民提供个体化的健康管理方案，促进居民的健康改善和疾病预防。
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SOAP
O(objiecticve)代表客观资料
这是问题描述中最重要的 一部分。包括体检所见、实验 室检查结果、心理行为测量以 及医生观察到的病人的态度、 行为。
SOAP
A(assessment)代表健康问 题评估。
这是问题描述中最重要的 一部分。完整的评估应包括诊 断、鉴别、问题的轻重程度及 预后等。
家系图常用符号：
男性
女性 结婚 分居 离婚 同居
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
家系图常用符号（续）
流产
有遗传病
居住在一起
73
近亲结婚
绘制家系图应遵循原则
1、符号简单
2、首诊人始
3、三代以上
4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）
5、注明情况
（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）
6、虚线同住
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料 患病资料
（四）居民健康状况 死亡资料
危险因素调查及评估
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔 （4）负担人口构成 （5）人口文化、职业构成
四、家庭成员的健康记录
五、家庭生活周期健康维
护记录（8个阶段）
第四节 社区健康档案 （了解）
一、意义
1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源，
开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原
则 4、符合我国特有的文化背景
资料来源
1、健康档案记录 2、社区出生登记资料 3、横断面调查资料 4、环境监测记录
（一）基本资料 （二）健康问题目录 （三）问题描述：SOAP记录形式 （四）病情流程表 （五）转会诊记录
（一）基本资料
（1）个人人口学资料 （2）健康行为资料 （3）临床资料
（二）健康问题目录
1、主要问题目录：是指过去影响了、现 在正在影响或将来还会影响个人健康的 疾病或生活事件等。如：慢性生理、心 理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧 偶、失业）、行为问题、异常的体征或 实验室检查结果，难以解释的症状或反 常态度、健康危害因素。
第三节 家庭健康档案
一、家庭基本资料 二、家系图 三、家庭主要问题目录及描述 四、家庭成员健康记录 五、家庭生活周期维护记录
第三节 家庭健康档案
一、家庭基本资料
包括家庭基本资料、 家庭成员基本资料
二、家系图
是以绘图的方式来描述家庭 结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重 要事件等，他可以使医生快速地 掌握大量信息，评价家庭成员的 健康状况、家庭生活周期、家庭 功能以及家庭资源等资料的最好 工具。
二、居民健康档案的基本要求
（一）资料的真实性 （二）资料的科学性 （三）资料的完整性 （四）资料的连续性 （五）资料的可用性
第二节 个人健康档案
概念： 是指一个人从出生到死亡
的整个过程中，其健康状况的 发展变化情况以及所接受的各 项卫生服务记录的总结。
一、以问题为导向的健康问题记录 （POMR)
第一节 建立居民健康档案的
意义和要求
概念
1、居民健康档案：是卫生服务中心不 可缺少的工具。是居民健康管理（疾 病防治、健康保护、健康促进）过程 的规范、科学记录。
2、健康档案：是以个人健康为核心， 动态测量和收集生命过程的各种健康 相关信息，满足居民个人和健康管理 需要建立的健康信息资源库。
居民健康档案内容
内容：一般事先设定好的，包 括症状、体征、实验室检查、用 药、转归、转会诊结果等。
二、预防为导向的记录
1、免疫接种 2、周期性健康检查 3、儿童生长与发育评价 4、病人教育 5、危险因素筛查及评价 6、服务记录表
周期性健康体检意义：
1、早发现 2、终生性 2、针对性 3、科学性
第六章 社区居民健康档案管理
学习目标： 1、掌握居民健康档案的概念 2、掌握建立居民健康档案的意义 3、掌握居民健康档案的基本要求 4、掌握个人健康档案的基本要求 5、熟悉健康档案问题描述的方法 6、熟悉健康档案的疾病内容 7、熟悉社区健康档案的基本要求 8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序
2、暂时性/自限性问题目录：指急性或 短期问题。
（三）问题描述
问题描述又称为接诊记录， 是每次病人就诊内容的详细 资料记录。
常用SOAP的形式对就诊问 题进行描述。
SOAP含有料。 是由病人或其就医时的陪伴者
提供的主诉、症状、病人的主观 感觉、疾病史、家族史和社会生 活史等。
SOAP
P(plan)代表处理计划。
处理计划是针对问题而提出的， 体现以病人为中心、预防为导向以 及生物-心理-社会医学模式为全方 位考虑。
内容：诊断计划、治疗计划、及 其病人的各项健康指导。
（四）病情流程表 （随访记录表）
是针对某一主要健康问题的进 展情况进行跟踪的动态记录，多 用于慢性病人的病情记录。
7、绘制随机
三、家庭评估资料--略）
（一）家庭结构：核心家庭、 主干家庭、联合家庭
（二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估
三、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录，包括家庭生活压力 事件（生活、心理、社会问题）、主要 问题及发生日期、记录时间等 2、家庭问题按SOAP方式描述
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
一、建立居民健康档案的意义：
1、有利于了解、交流、决策； 2、有助于规范、回顾、发展； 3、有助于评价、健康 问题； 4、有助于制定、利用、提高； 5、有用于评价、处理 依据； 6、可作为收集 健康 信息； 7、是教学科研 参考 资料。
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
2、患病资料
（2）患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
（3）社区疾病谱 （4）疾病分布
3、死亡资料
（1）死亡水平 （2）社区死因谱