出血性脑血管疾病-精品医学课件

常见并发症
① 再出血(recurrence of hemorrhage) 约1/3患者急性期再出血
常见并发症
② 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)
严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d
出现昏迷加深、外展神经麻痹等症状
⑤ 癫痫发作--5%~10%的患者发生
辅助检查--SAH
腰穿：脑脊液压力增高，呈均匀一致的血性 C T：脑沟、脑池内高密度灶，可检出90%以
上的SAH
辅助检查--动脉瘤
MRA：对直径3～15mm动脉瘤检出率84%～ 100%
CTA：准确度较MRA更高，但后循环显影不好 DSA：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
头部CT 脑脊液
脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出 血征
均匀一致血性
脑实质内高密度病灶 洗肉水样
治疗
一、治疗原则：制止继续出血，防治继发 性血管痉挛，去除出血的原因和防止复 发
二、治疗方法 介入手术 开颅手术 内科保守治疗
治疗
三、内科保守治疗：
1.绝对卧床4－6周，避免一切能引起血压和颅压 增高的因素
死因
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕切迹疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝
思考题：小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别
第四节 蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage，SAH
概述
概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊 髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜 下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占 脑卒中10%，占出血性卒中的20%。
决定能否手术—金标准
辅助检查—其它
4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期
缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂
数字减影血管造影检查(DSA)
数字减影血管造影检查(DSA)
SAH
AVM
DSA示后交通动脉动 脉瘤
可确诊SAH---需行3D造影确定动脉瘤位 置，瘤颈情况。
鉴别诊断
(1) 脑血栓形成 (2)脑栓塞 (3)蛛网膜下腔出血
鉴别诊断
(1) 脑出血
表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死
发病年龄 多为60岁以上 起病状态 安静或睡眠中
多为60岁以下 活动中
脑出血
起病速度 高血压史 全脑症状 意识障碍 神经体征
CT检查 脑脊液
10余h & 1~2d症状达到高峰
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直 ✓ 累及丘脑底核&纹状体
偏身舞蹈-投掷样运动
临床表现
(2) 脑叶出血：约占脑出血的5％～10％
病因：
脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性 肿瘤
临床表现
(2) 脑叶出血
额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索和强握 尿便障碍
临床表现
(2) 脑叶出血
辅助检查
3. 数字减影脑血管造影(DSA) ➢ 脑动脉瘤
检出 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎
辅助检查
4. CSF检查
无CT检查条件 无颅内压增高表现
❖ 脑压增高 ❖ CSF洗肉水样
注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿
诊断
中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊
概述
是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于中老年人 脑出血的年发病率为60-80/10万 高致残率和高死亡率(急性期30%～40%)
分为高血压性和非高血压性2大类
病因
高血压性脑出血常见的：
大、中动脉的粥样硬化， 细小动脉的玻璃样变性、纤维素 样坏死
非高血压性脑出血常见：
临床表现
(3) 脑桥出血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调 性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹 &核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 恢复较好
临床表现
(3) 脑桥出血
➢大量出血 ➢数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 ➢ 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 ➢ 呕吐咖啡样胃内容物 ➢ 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) ➢ 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) ➢ 通常在48h内死亡
2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等
3.钙拮抗剂：防止血管痉挛，尼莫同等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症
预后
动脉瘤性SAH死亡率高 约20%患者到达医院前死亡 25%死于首次出血后&合并症 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍 90%的颅内AVM破裂患者可恢复, 再出血风险小
数10分至数h 症状达到高峰
多无
多有
轻或无
头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状
通常较轻或无
较重
非均等性偏瘫(大脑中动脉主干& 多均等性偏瘫(基底节区) 皮质支)
脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
无色透明
血性(洗肉水样)
(最重要为起病状态和起病速度)
治疗
急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗
病例
男性,60岁，中午做饭时忽然感头痛，跌倒， 继之呕吐多次，言语不清，右侧肢体不能动， 立即送来急诊。既往有高血压史多年。
查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/分，心率 100次/分，体温39℃；神清,双瞳2.0 mm, 右 上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏 征(﹢),右半身痛觉↓,请讨论定位及定性诊断 以及处理原则。
粟粒样动脉瘤、动静脉畸形
50岁~65岁多见 高血压、脑动脉粥样硬化
起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰
数十分至数小时达到高峰
高血压 正常或增高
通常显著增高
头痛
极常见，剧烈
常见，较剧烈
昏迷
重症患者出现一过性昏迷
重症患者持续性昏迷
神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
偏瘫、失语等定位体征
眼底
可见玻璃体膜下片块状出血
2 非高血压性脑出血多位于皮质下
大脑中动脉供血区
大脑前、大脑后动脉供血区
临床表现
基底节区出血-壳核和丘脑2个部位
①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 典型可见三偏征 大量出血→意识障碍 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语
基底节区出血
② 丘脑出血 --丘纹动脉&丘脑穿通动脉破裂 ✓深感觉障碍较突出 ✓上下肢瘫痪较均等 ✓意识障碍多见且较重 ✓累及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 ✓ 出血波及丘脑rnig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h
出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失
临床表现
2 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病
顶叶出血--常见 偏身感觉障碍 对侧下象限盲 轻偏瘫 空间构象障碍
临床表现
(2) 脑叶出血 颞叶出血 Wernicke失语 精神症状 对侧上象限盲 癫痫
临床表现
(2) 脑叶出血
枕叶出血 视野缺损 对侧偏盲 皮质盲
临床表现
(3) 脑桥出血
基底动脉脑桥支破裂
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双 侧,常破入第四脑室或向背侧扩展 至中脑
病理
动脉瘤破裂频率 颈内动脉&后交通分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见
临床表现
1 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛，多数患者病情严重 约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 动眼神经麻痹 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重
以先天性动脉瘤多见。
动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁
二 病因与发病机理
1 先天性动脉瘤：50%以上，与遗传、先天 性发育缺陷有关，80%在WillS环前部， 20%为多发。
2 脑血管畸形：多为AVM，多分布在大脑表 面前3/5。胚胎期异常。
3 高血压动脉硬化性动脑瘤。 4 脑底异常血管网:占儿童20%。 5 其他原因不明：10%。
小结
临床特点
突然发病,剧烈头痛 最具特征体征:脑膜刺激征 最具特征性检查:腰穿血性脑脊液
诊断
诊断：主要根据下腔出血三主征: 头痛、恶心、呕吐； 脑膜刺激征阳性； 腰穿均匀一致的血性脑脊液。
神经系统定位体征不明确！
SAH
脑出血
发病年龄 常见病因
粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静 脉畸形青少年多见，常在10~40 岁发病
左
辅助检查
侧 壳
核
1. CT检查 --首选
高
密
度
病
灶
圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
辅助检查
2. MRI检查优势
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
--死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA
常见并发症
③ 扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝
常见并发症
④ 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致---
出血性脑血管疾病
主要内容
一、概 述------次重点
1、颅内血管的特征
二、临床表现及治疗---重点
1、掌握脑出血及蛛网膜下腔出血的临床表现。 2、掌握出血性脑血管病的诊断及治疗。 3、脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别要点。 4、出血性与缺血性脑血管疾病的鉴别要点。
第三节 脑 出 血
intracerebral hemorrhage，ICH
临床表现
(5) 原发性脑室出血--占脑出血的3%~5%
脑室内脉络丛动脉&室管 膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血 性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预 后好
临床表现
(5) 原发性脑室出血
大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡
临床表现
中脑出血
罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊
临床表现
(4小) 小脑脑齿出状血核动脉破裂 小量出血: 一侧肢体笨拙 \行动不稳\共济失调&眼震 大量出血: 12~24h陷入 昏迷&脑干受压征象 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
恢复期治疗：促进神经机能恢复
脑出血治疗
1．一般处理：T、P、R、BP，血氧、血糖、血气，瞳孔、 意识；保证营养及维持水电平衡。
2．控制脑水肿：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白 3．控制高血压：压宁定、硝酸甘油、硝普钠 4．止血问题：高血压性：6-EACA；凝血功能障碍：肝素
治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和；华法林治疗并发 的脑出血可用维生素K拮抗。 5．并发症的防治：感染，应激性溃疡，痫性发作。 6．外科治疗 7．康复治疗
颅内的微动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病等
颅内血管的病理特征
中层肌细胞、外层结缔组织少，外弹力层 缺失。
长期高血压导致细小动脉玻璃样变性纤维 素样坏死，微动脉瘤或夹层动脉瘤形成，
豆纹动脉、旁正中动脉等深穿支动脉自脑 底直角发出。
分布
1 高血压性脑出血发生部位与血管的分布密切相 关：基底节区约70%，脑叶\脑干\小脑齿状核 各10%左右
手术指征
1 手术宜在早期进行(6-24h)
底节区>30ml 小脑>10ml或直径>3cm或合并明显脑积水 脑干>5ml 重症脑室出血，脑室铸型
外科手术－常用的手术方法
①开颅血肿清除术 ②钻孔扩大骨窗血肿清除术 ③锥孔穿刺血肿吸除术 ④立体定向血肿引流术 ⑤脑室引流术