执业医师体格检查

全身体格检查

一、全身体格检查的基本要求

1、内容务求全面系统

2、顺序应是从头到脚分段进行

3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅

个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性

如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：

先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：

①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位) 前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1、一般检查及生命体征

（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）

您好！我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？

（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手

（3）准备和清点器械

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。

汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位

异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

汇报：体温摄氏36度6

手法：手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽

（6）触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手，计数）

汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）

（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次

手法：检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。

（9）测右上肢血压

汇报：血压120、80毫米汞柱。

注意：测2次，取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。

2、头面及颈部

（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;

（2）触诊头颅

汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛

汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm

汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜

（6）检查双侧泪囊

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜

汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。检查六个方位距离25cm

汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）

汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）

汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

手法：先左后右，先直接再间接。

（11）检查集合反射

汇报：双眼集合反射存在。

手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区

（13）触诊双侧外耳及耳后区

汇报：双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动

汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

手法：将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）

汇报：双耳听力粗测正常。

手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。