烟雾病

烟雾病
定义：又称自发性基底动脉环闭塞症，是一种以颈内动脉末梢及大脑前动脉、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至于闭塞，脑底穿支动脉代偿性扩张为特征的疾病。

扩张的血管在血管造影时形态如烟囱里冒出的炊烟，故日本人称之为烟雾病。

病因：尚不十分清楚，过去曾有学者认为头颈部感染（如扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、颈部淋巴结炎等）以及中枢神经系统感染（例如结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎）是烟雾病的诱因。

也有人认为与钩端螺旋体感染有关，而且有研究显示烟雾病患者的EB病毒DNA 和病毒抗体检出率显著高于正常人。

不过，大样本病例报告分析显示：烟雾病的发生与这些感染没有相关性，而是全身性疾病的一种局部反映。

流行病学研究提示：
我国南京15家医院进行的一项多中心区域性流行病学调查发现：2000年至2007年期间的烟雾病患病人数为202例，平均患病率为10万。

发病年龄有两个高峰，一是4岁左右儿童期，二是在30—40岁时的中年期，我国成人发病率高于儿童，且男性多于女性。

我国多数患者集中在河南、河北籍山东等的地县级中小城市。

6%—12%的烟雾病患者有家族史，患者同胞间的烟雾病发生率比普通人高出42倍，患者子女的烟雾病发生率比正常人高出37倍，从而提示遗传因素在烟雾病的发病过程中起着极其重要的作用。

发病机制：
病理生理：主要病理学改变是ICA内膜弹力纤维增生，逐渐使ICA管腔狭窄，最终发生闭塞。

血管内膜病变多发生在ICA末端以及ACA和MCA起始段，偶尔波及ACA和MCA主干以及颈外动脉，乃至身体其他部位的血管。

国内的一项组织病理学研究显示：烟雾病患者病变动脉内膜表现为增厚伴纤维增生，增生的弹力层卷曲折叠逐渐填充血管腔，血管壁无炎性改变，该变化在成人和儿童之间没有明显差异。

临床表现：、韩国成人烟雾病多以出血发病，在日本，半数以上的烟雾病患者已TIA发病，我国以脑梗死起病更常见。

超过80%以脑缺血发病，其中%为脑梗死，TIA占%
首发症状：一般而言，儿童的首发症状主要表现为脑缺血症状，而成年患者除了脑缺血症状还可表现为脑出血症状。

近年来随着MRI的广泛应用，许多处于无症状期或仅表现为头痛的患者被偶然确诊为烟雾病。

影像学检查：
铃木分期：烟雾病是一种缓慢进展性疾病，烟雾状血管的形成时一个从无到有然后再到消失的过程，根据烟雾病血管病变的演变过程将ICA血管造影侧位片分为6期：（1）Ⅰ期：双侧ICA虹吸段狭窄，无烟雾状血管；（2）Ⅱ期：开始出现烟雾状血管，动脉远端扩张；（3）Ⅲ期：烟雾状血管增多；（4）Ⅳ期：烟雾状血管减少，远端动脉不显影；（5）Ⅴ期：烟雾状血管极少，主要分支消失；（6）Ⅵ期：烟雾状血管消失，大脑主要靠颈外动脉供血。

由此可见，并不是每个烟雾病患者的影像学中均能看到典型的异常血管网。

诊断及鉴别：
目前国际上尚无统一的烟雾病诊断标准，多采用日本厚生省1996年制定的烟雾病诊断标准，该标准在2012年进行过更新，要求至少有下列3条表现：（1）ICA末端和/或ACA和或MCA起始端狭窄或闭塞；（2）动脉期可见闭塞或狭窄病变的异常烟雾状血管网；（3）上述表现为双侧性。

当MRI和MRA能够明确证实上述表现时，可不必行DSA检查。

鉴别：类烟雾病、单侧烟雾病
类烟雾病：是指表现为颈内动脉末端或大脑前和/或大脑中动脉起始部狭窄/闭塞、异常血管网并且伴有一种基础疾病。

即使在单侧烟雾病中，如果存在基础疾病，也将其视为“类烟雾病”。

以下疾病被认为是基础疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征等）、脑脊膜炎/头部外伤/镰状细胞性贫血、多囊肾病、口服避孕药以及药物中毒等。

单侧烟雾病：也被称为可能的烟雾病，是指单侧颈内动脉末端狭窄或闭塞并伴有烟雾状血管形成。

单侧病变可能合并有其他的基础疾病，例如甲状腺功能亢进、颅内动静脉畸形、Down综合征、Apert综合征、神经纤维瘤病、头部放射治疗后、系统性红斑狼疮以及干燥综合征，当合并有上述基础疾病时，我们称之为类烟雾病而非单侧烟雾病。

从不同报道中发现，单侧烟雾病发展到双侧的比例为10%—39%。

儿童和成年单侧烟雾病患者都会出现进展为双侧病变的情况。

对单侧颈内动脉、大脑中动脉或大脑前动脉存在可疑或轻度狭窄性改变被认为是进展为双侧病变的显著危险因素。

诊治
手术治疗
由于烟雾病病因不明，自然史也不确定，因此尚无肯定有效的特异性治疗药物，在诊断后是否需要外科手术及手术时机也尚未达成共识。

2012年日本烟雾病诊断和治疗指南提出：对表现为缺血症状的烟雾病患者行外科血运重建术是有效的（B级推荐），对于出血型烟雾病患者也可考虑行血运重建术，但尚缺乏充分的科学证据（C级推荐）。

手术方式：包括直接吻合术和间接吻合术，前者包括颞浅动脉—大脑中动脉吻合术，后者包括脑—颞肌贴敷术、脑—硬膜—动脉血管融通术、脑—动脉贴敷术、脑—硬膜贴敷术以及多重钻孔术等。

研究表明，不管是直接吻合术、间接吻合术还是联合吻合术，都能改善脑血流动力学、降低脑缺血发作的严重程度和频率、减少脑梗死风险及改善术后的日常生活活动能力和改善高级脑功能的长期预后。

药物治疗
卒中急性期：缺血型烟雾病患者禁用tPA。

推荐应用脑保护药（依达拉奉）和抗栓药物（奥扎格雷钠、阿司匹林、肝素）。

对大面积脑梗死导致脑水肿和颅内高压的患者，甘油被认为有效。

对于出血型烟雾病，降压治疗的同时可考虑给予维生素K和血制品（新鲜冰冻血浆和Ix复合物）。

病情稳定时可考虑行脑血管重建术，但尚缺乏足够的证据支持。

慢性期：预防卒中复发，应按照以下原则控制卒中危险因素：对高血压进行降压治疗、对高脂血症进行降脂治疗、对糖尿病控制血糖、戒烟及肥胖人群控制体重。

无症状型烟雾病患者，在随访过程中发生脑血管事件的的风险也会增高。

对于未知原因引起的烟雾病患者，缺乏有效的措施来预防血管病变。

因此，其可考虑进行外科治疗来预防将来的卒中。

在药物治疗方面，应根据慢性期预防卒中复发的原则进行危险因素管理和生活方式指导。

成年无症状型烟雾病患者不推荐口服抗血小板药物，因为其中约半数患者有出血风险。