入院评估模版 (1)

入院患者护理评估表

科别血透床号136 住院号016307

一般资料

姓名：黄琼性别：□男□√女年龄：51岁民族：汉籍贯：四川

住址：广东省珠海市外伶仃岛联系电话：158****8828入院时间：2014-8-10 入院诊断：2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊□√转入（转出科室）肾内科

入院方式：□步行□扶行□√轮椅□平车□担架□其他

资料来源：□√患者□家属□其他

可靠程度：□√可靠□基本可靠□不可靠记录时间：2014-8-10

健康史

现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。2014-6-03查肌酐>600umol/L ，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂

无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素21.5mmol/L 肌酐866umol/L 血钾6.2mmol/L HGB 70g/L 。

患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便量约100-150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。

14年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖24mmol/L，低时2mmol/L。2013年因血糖高住院，否认“心脏病”

史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。

日常生活状况

膳食种类：□√普食□半流□流质□禁食□鼻饲□治疗膳食

进食方式：□√正常□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他

食欲：□正常□增加□亢进□√下降□厌食

排尿：□正常□失禁□排尿困难□尿潴留□留置尿管□√其他无尿

排便：□√正常□便秘（1 次/ 日；辅助排便：□√无□有□腹泻次/ 日□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他

活动能力：□√无限制□坐椅子□床旁活动□卧床

自理能力：□√完全自理□部分自理□完全依赖（进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕）睡眠：□正常□√失眠（描述：难入睡易醒）

吸烟：□无□偶吸□√大量：20-30 支/日已抽12 年已戒年

饮酒：□√无□偶饮□大量：两/日已饮年已戒年

药物依赖：□√无□有（药名/剂量：）

既往史

既往健康状况：良好□一般□√较差□

既往患病/住院史：□无□√有（描述：2型糖尿病）

传染病史：□√无□有（描述：）

预防接种史：□无□√有（描述：乙肝疫苗）手术/外伤史：□无□√有（描述：右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术）

输血史：□无□√有血型：AB Rh 因子：□阴性□√阳性□不详

过敏史：□√无□食物（描述：）□药物（描述：）□其他（描述：）□不详

婚姻史：结婚年龄23 配偶健康状况：健在□√患病□已故□死因

生育史：妊娠1 次顺产1胎流产0 胎早产0 胎死产0胎

行经期(天)

月经史：初潮16 岁------------------------绝经年龄岁或末次月经日期每月5号月经周期29 (天)

家族史

父：健在□√患病□已故□死因

母：健在□√患病□已故□死因

子女：健在□√患病□已故□死因

兄弟姐妹：健在□√患病□已故□死因

系统回顾

对自我的看法：□满意□√不满意□其他

情绪：□镇静□√易激动□√焦虑□恐惧□√悲哀□其他

对疾病认识：□完全□部分□√不认识□未被告知

过去 1 年内重要生活事件：无□√有□( )

遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□√子女□其他

宗教信仰：□√无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他

社会评估

家庭关系：□√和睦□冷淡□紧张

婚姻状况：□未婚□√已婚□离婚□丧偶□其他

居住情况：□独居□√和家人同住□和亲友同住□老人院□其他

职业状况：□在岗□下岗□务农□无业□√个体经营□丧失劳动能力

文化程度：□文盲□√小学□初中□高中/中专□大专□大学及以上

社会交往情况: □正常□√较少□回避

医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□√自费□其他

住院顾虑：□√无□经济负担□自立能力□预后□其他

体格检查

T：_37.2__℃P：__56__次/分n R：_14___次/分BP：_192/76_____mmHg 身高：_168___cm