危重病人的病情观察与抢救护理

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体温，应观察温度高低、 热型及其伴随症状。
若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
脉搏，应观察频 率、节律和强弱。
如脉搏少于60次 /min，或多于140 次/min ，出现间歇 脉、脉搏短绌，均 说明病情有变化。
呼吸，应观察呼吸的频率、 节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼 吸道梗阻等。
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一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理
抢救工作的组织管理
五定内容：
-指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案 -制定抢救护理计划
定数量品种 定点安置 定人保管 定期消毒灭菌
-做好查对工作、抢救记录 、做好交定接期班检工查作维修
-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论
-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常维护
观察的内容
▪ 呕吐次数、时间、方式。 ▪ 呕吐物性状、量、色、
气味。 ▪ 呕吐时伴随症状
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9.分泌物、排 泄 物
▪ 痰液：性质、量、气味 ▪ 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味
及次数 ▪ 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数
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（二）生命体征的观察
• 生命体征包括哪些内容？ • 各项生命体征的正常值？
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抢救设备管理
-抢救室 -抢救床 -抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急
救用物 -急救器械
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抢救室 抢救床 抢救车 急救器械
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急救药品 无菌物品 其它用物
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类别 心三联 呼二联 升压药 利尿药 强心药 解毒药
常用药 物 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素 尼可刹米、洛贝林 多巴胺 速尿 西地兰（毛花甙丙） 阿托品
▪ 常见体位：自动体位 被动体位（患者不能自己调整或变换身
体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。 ）
被迫体位
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强迫体位常见有： 1．强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2．强迫俯卧位： 可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3．强迫侧卧位： 胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼
肠蠕动音、倾听
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◆ 触 诊（Palpation）
定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某
部有无异常的方法
方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、
软硬度、移动度
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浅部触诊法
浅部触诊法：将右手放在被检查部位， 以掌指关节和腕关节的运动，进行滑 动按摸以触知被检查部位有无触痛或 异常感觉。常用以检查皮下结节、肌 肉中的包块、关节腔积液、肿大的表 浅淋巴结、胸腹壁的病变等。
药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。
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患者自理能力的观察： ADL量表（日常生活活动能力量表）： 评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活 工具使用等。
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说明： 1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由 其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃 2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴 不须帮助或监督，独立完成 3、指24～48小时情况，由看护者提供工具，也给 5分：如挤好牙膏，准备好水等 4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链 等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指24～48小时情况,插尿管的病人能独立完全 管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些 事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的 人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅， 必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训 练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼
◆ 询 问（Asking）
通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者
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◆ 思 考（Thinking）
对观察结果的分析、解释、评估， 根据情况给予相应的处理。
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通过与医生、家属的交流及 相关书面资料获得病情信息；
借助仪器获得疾病信息。
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1. 一般情况的观察； 2. 生命体征的观察； 3. 意识状态的观察； 4. 瞳孔的观察； 5. 心理状态的观察； 6. 特殊检查或药物治疗的观察。
深部触诊法
深部触诊法：运用一手或双手 重叠在被检查部位逐渐加压向 深层触摸，借以了解被检查部 位深部组织及脏器状况。常用 于腹部位检查，了解腹腔及盆 腔脏器的病变
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◆ 叩 诊（Percussion）
定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体
表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。
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意识模糊
较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神
错乱。
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昏睡
病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。
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浅昏迷
意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球
（三）意识状态的观察-重点
意识(Consciousness)
大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的 知觉状态。
意识障碍（disturbance of consciousness）
个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
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嗜睡
意
意识模糊
识
障 碍
昏睡
昏迷
浅昏迷
深昏迷
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嗜睡
程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。
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1. 广博的医学知识； 2. 严谨的工作作风； 3. 高度的责任心； 4. 训练有素、敏锐的观察能力； 5. 五勤：勤巡视、勤观察、
勤询问、勤思考、勤记录
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二、病情观察的基本方法
（一）直接观察法
利用自身的感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊
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◆ 视 诊（Inspection）
内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹
水检测等。
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直接叩诊法 间接叩诊法
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◆ 嗅 诊（Smelling）
定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健
康状况关系的方法。
方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔
细辨别气味的特点和性质。
内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤
系统。
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运动反应 计分 遵嘱活动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
（四）瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应
吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位
置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。 5．强迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，
匀称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）
饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。
营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况
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常见的 几种典 型面容
急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容
表现为面色潮红，兴奋 不安，鼻翼扇动，呼 吸急促，口唇疮疹， 表情痛苦，见于急性 热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。
伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 9．强迫卷曲位
患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛 患者。
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5.姿势与步态
▪ 疾病可引起异常的姿势和步态；
▪ 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking man's gait）
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瞳孔的对光反应
正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。
对光反应消失：病情危重或深昏迷
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（五）心理状态的观察
认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察
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（六）特殊检查或药物治疗的观察
特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；
一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症；
运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。
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深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
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睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 言语反应
4
回答正确
3
回答错误
2
语无伦次
1
只能发声
不能发声
计分 5 4 3 2 1
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（一）一般情况的观察
1.发育与体型
发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态
（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。
成人发育正常指标： 头部的长度为身高的1/7-1/8 胸围为身高的1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 坐高约等于下肢的长度
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体型 ：身体各部发育的外观表现，包括骨 骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态
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瞳孔的大小与对称性
正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；
单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
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瞳孔的形状
正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连
定义：医务人员用视觉来观察病人全身
或局部表现的方法
方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，
特殊部位借助仪器进行
内容：病人的外观、行为、意识、
各系统的生理、病理变化
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◆ 听 诊（Auscultation）
定义： 医务人员用听觉听取身体各部位发
出的声音而判断正常与否的方法。
方法： 用耳或听诊器 内容：心率、呼吸音、
见于发绀型先天性心脏病。 6．强迫停立位(forced standing position)： 在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待
疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 7．辗转体位(alternative position)： 腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 8．角弓反张位(opisthotonos position)： 由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破
呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都是 病情严重的征象。
应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。
若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上， 或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下 或血压时高时低，均为异常的表现。
内五科：张蕾
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学习内容
一、病情观察的概念及意义 二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的基本方法 四、病情观察的内容
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病情观察：
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 情况的信息过程。
要 求：整体性、连续性
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病情观察的意义
及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间
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6. 睡 眠
▪ 睡眠深浅 ▪ 时间长短 ▪ 有无失眠或嗜睡
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7. 皮肤与粘膜
▪ 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 ▪ 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、
弹性、有无出血、水肿、皮疹、 完整性等。
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8. 呕吐物
呕吐(Vomiting)
胃内容物或一部分小肠 内容物, 由于胃肠逆蠕 动增加， 进入食管，通 过口腔而排出体外的现 象。
表现为面色苍白或灰暗
，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。
肾上腺肿瘤
表现为双颊紫红，口
唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。
表现为面色苍白，唇舌及
结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。
4.体 位
▪ 个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。