(优选)危重症患者的评估与护理

减少机械 通气时间
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
➢ 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L
➢ 警惕二种危象： 低血糖危象 ➢血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖）
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。
正常尿液的观察
• 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 • 比重为1.015~1.025 • PH值为5~7，呈弱酸性 • 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血压
百度文库
➢ 高血压
收缩压 舒张压
21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
什么是危重症？
危重症
危重患者的评估不单纯在重症监护室， 在我们普通科室也往往有许多危重病人 需要我们的评估、严密观察，做到值班
时心中有数。
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力 突出的应变能力
敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
异常尿液的观察
➢ 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱 油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈 乳白色
➢ 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细 胞、粘液、管型等可出现尿液混浊
➢ 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
第5生命体征——SpO2
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
•
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
• 正常值：90-100%。
• SpO2监测的影响因素:
•
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
•
2、低血压肢端末梢循环不良。
•
3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
•
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
•
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
2.皮温
肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
（优选）危重症患者的评估与 护理
预见性护理的临床意义
➢使护理工作由被动变为主动 ➢调动了护士的积极性，体现其自身价值 ➢提高了护士独立思维与钻研的能力 ➢促使了护士安全护理行为的养成 ➢采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理 纠纷和事故的发生。
提高护士的评判性思维
➢即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 ➢护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将 规律性与不同患者的个体有机结合。 ➢护士应善于自我提问，学会问“为什么”？
高血糖危象 ➢酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） ➢高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
周围循环评估
皮肤色泽/皮温
1.皮肤色泽
唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤 滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表 面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或 脱水治疗效果观察的最直接指标。
➢ 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
➢ 低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血压
影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
扎实的操作动手能力
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
循环（circulation） 神经损伤（disability）
T 体温低于35℃或突然升高达39℃以上
• 发热程度的划分 • 低热： 37.3~38.0°C; • 中度热：38.1~39.0°C； • 高热： 39.1~41.0°C； • 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。
感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽。
• 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
脉搏
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 • 正常成人 60~100次/分； • 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 ➢ 正常16~20次/分 ➢ 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼
吸频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。
呼吸
• 频率异常：
呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病
血压的观察
绌，均说明病情有变化。 • 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低
于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉 率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数 式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。
呼吸
➢ 呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 ➢ 观察要点：呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及