特内里费事故调查报告

一、标题和事故概述

1.标题

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型

注册号：PH-BUF；N736PA

事故等级：特别重大飞行事故

2.事故概述

事故通知：空管

事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器的制造厂商、型号及注册号：

美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF；

美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA 国籍：荷兰；美国

失事时间：1977年3月27日17时

失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛

航班类型：两航班均为包机航班

人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。 PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘

客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员

生还。

航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。

事故等级：特别重大飞行事故

二、事实情况

1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM 旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。

同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。

下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。

事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，以及该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。

荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推动油门杆准备起飞，被副驾驶制止。随后荷航4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可，而不是起飞的航管许可，但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。当荷航4805开始起飞前加速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”的讯号给盖住，结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。机组并不知道泛美1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。

17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久，发现荷航4805在奔驰状态。此时距碰撞发生只有9秒钟，泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上，但为时已晚。同一时间，荷航4805的机组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。到了相撞前4秒，荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。

虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的荷航4805客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，整架飞机爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。

三、事故原因分析

本次事故运用了REASON模型进行了原因分析。

1.REASON模型简介

①不安全行为包括人为因素造成的差错和违规。

②不安全行为的前提主要针对操作者低于标准的条件和低于标准

的做法两方面进行分析。

③不安全监督包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正措施

和监督违规。

④组织因素包括资源管理、组织氛围和组织过程。

2.不安全行为

①荷兰航空机长未经允许起飞。管制员仅对荷航发放放行许可，未对其发放起飞许可。

②泛美航空机组对跑道状况错误判断。管制员下发指令飞机从第三个滑行道滑出，但泛美航空机组判断错误从第四个滑行道滑出。

③管制员工作时间听广播。

④荷航班副机长在同塔台的通话中使用了不标准的用词方法。

⑤荷航加油决策错误。机组并不知道PA1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。不仅将泛美航空器拦截在后面，同时给即将到来的灾难埋下了重大隐患。

3.不安全行为的前提

①机场拥挤管制员工作量大。两名空管人员负责指挥场内所有飞机，而此时机场内有大量的飞机，这给管制人员带来巨大的工作压力。

②大雾天气，能见度低。事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态。

③机场无适当的雷达导航设备。在能见度低于起飞标准的情况下，不能有效的指挥飞机。

④机场的跑道中央灯故障。在一定程度上影响了飞行员的目视距离。

⑤无线电信号覆盖。管制人员下达指令让荷航等待起飞的无线