特内里费事故调查报告
“7.16”事故影响调查报告（精选多篇）
“7.16”事故影响调查报告（精选多篇）第一篇：“7.16”事故影响调查报告“7.16”事故影响调查报告摘要：现在睡着人们生活水平的提高，物质生活及精神生活得到了保障，但是环境问题愈演愈烈。
这也迫使了人们不得不提高环境保护意识。
即便如此，天公不作美，“7.16”事故有给了本来就脆弱的环境以重创。
关键词：大连新港、爆炸事故、环境问题、环境调查。
暑假期间，我就不久前大连新港输油管道爆炸事故对环境的影响做了一番调查。
2010年7月26日晚间18时左右，大连新港附近中石油一条输油管起火爆炸。
经过2000多名消防官兵彻夜奋斗，截至17日下午，火势已经基本扑灭。
事故未造成人员伤亡，但大连附近海域至少50平方公里的海面被原油污染，环境遭到破坏，空气中有刺鼻的油味。
据了解，油管爆炸后，随着原油泄漏流淌，火舌以极快的速度蔓延扩大，火势曾一度直逼旁边存储易燃易爆、剧毒的二甲苯罐区。
在被烧的10万立方米油罐周围，还有20多个同样级别的储油罐，中间相聚不超过10米。
辽宁消防采用“先控制，后消灭”战术。
截至17日15时，事故现场除少量管线和一个油罐外，明火已基本扑灭。
在此事故之后，我分别对市场上的水产品质量和海水浴场进行了调查，结构还算令人满意。
问：截至目前，市海洋与渔业局对受污染海域及邻近海域检测的情况如何？答：事故放生后，市海洋与渔业局立即指派市海洋与渔业环境监测中心对受污染海域及邻近海域开展监测。
在提高对常规海水水质指标检测频率基础上，重点对石油类、重金属类指标进行检测。
目前的检测结果表明，事故造成的污染程度呈下降趋势，邻近海域没有受到影响。
问：目前市场上的水产品是否安全？答：事故发生后，市海鲜与渔业局于7月18日下发了对海上油污影响的通知，提出应对措施，要求相关区市县做好防有准备。
目前，我市在受污染海域及附近海域设立了35个监测站位，对海水水质、海底沉积物和附近海域的水产品进行了监测。
检测结果表明，目前我市市场上的水产品是安全的，但是也要提醒市民，近期不要采集、食用大孤山岛及其附近海域的岩礁、滩涂上的野生的扇贝、牡蛎、螺类等水产品。
特内里费空难
空难纪录片
国家地理频道灾难调查节目《重返危机现场》还曾针对特内里费空难及其后的调查工作制作了一档节目。 加拿大Cineflix公司灾难调查节目《空中浩劫》还曾针对特内里费空难及其后的调查工作制作了一档特辑， 名为《世纪大空难》，后来又重新制作了一集，定为第16季第3集。 参考资料 1 空中浩劫-世纪大空难 ．56．2010-09-25[引用日期2012-10-21]
事件经过
空难过程
撞机过程
下午4时左右洛司罗迪欧的塔台收到拉斯帕尔马斯方面的讯息，拉斯帕尔马斯机场即将重新开场，因此各班 机 的 组 员 也 开 始 准 备 再 次 起 飞 的 工 作 ， 但 也 在 这 同 时 ， 机 场 渐 渐 被 大 雾 笼 罩 视 线 逐 渐 变 差 。 由 于 PA 1 7 3 6 班 机 上 的乘客原本就没有下机而是在原地等待，因此当目的机场重开时，他们理应拥有先起飞离场的优先顺位。但是， 就在飞机滑行到一半想要进入通往12号跑道的滑行道时，泛美的飞行员发现他们被体积巨大的KL4805挡住去路， 在剩余路宽不足的情况下他们被迫得等待乘客都下机在机场中休息的KL4805重新进行登机手续准备妥当并离开 等候区后，再尾随升空。然而KL4805的机长却又在此时做出了一个令人意想不到的决定，他决定在此地补充满 油料。这个操作大约还要花费35分钟的时间。而此时KLM航班上的油料是完全够用的。
由于风向的原因，飞机不能使用12跑道（顺风）起飞，而要使用反向的30跑道（逆风），也就是12跑道的 相反方向。但滑行道已被转场的飞机停满，起飞的飞机要沿12跑道方向滑行到30跑道头，再转个180度大弯，沿 30跑道起飞。KL4805在16:56时呼叫塔台请求滑行的允许，塔台照准，除了KL4805外，塔台方面也准许 PA 1 7 3 6 离 开 等 候 区 ， 跟 随 着 前 面 的 K L M 客 机 在 主 跑 道 上 滑 行 ， 并 且 指 示 他 们 在 C 3 滑 行 道 处 转 弯 离 开 主 跑 道 。
平煤2024年2月16日运输事故原因分析报告
一、事故概述2024年2月16日，平煤公司一辆运输车在运输过程中发生了交通事故，造成了人员伤亡和财产损失。
根据对事故现场的勘查和调查，结合相关证言和资料，以下是对该事故的原因分析报告。
二、事故原因分析1.驾驶员超速行驶事故发生时，该运输车的行驶速度明显超过了限速标准。
根据现场勘查和车辆黑匣子的数据分析，事故发生时运输车的速度超过了80公里/小时，而该路段的限速为60公里/小时。
驾驶员超速行驶是导致事故的重要原因之一2.驾驶员疲劳驾驶调查显示，当事驾驶员连续工作了12个小时以上，没有进行足够的休息和休整。
疲劳驾驶使得驾驶员的反应能力和警觉性大大降低，导致了对道路环境和其他车辆的判断出现了偏差，无法及时采取正确的操作措施，从而发生了交通事故。
3.车辆制动系统故障经过对运输车辆的检查，发现车辆的制动系统出现故障。
制动系统的失灵使得驾驶员无法及时制动车辆，从而导致了事故的发生。
这也说明了为什么驾驶员在发现危险时没有采取及时的避让措施。
4.道路环境因素事故发生时，道路的路面湿滑，能见度较低。
这些道路环境因素也对事故发生起到了一定的促使作用。
然而，由于前三个原因的存在，驾驶员无法做出及时和正确的反应，从而使事故发生。
三、事故的教训和建议1.加强驾驶员培训针对驾驶员超速和疲劳驾驶的问题，公司应当加强对驾驶员的培训，提高其安全意识和驾驶技能。
驾驶员应定期参加相关培训课程，学习交通法规和驾驶技巧，增强安全驾驶意识。
2.定期检测车辆公司应对运输车辆进行定期检测和维护，特别是对制动系统等关键部件进行重点检查。
只有确保车辆的安全性能达到标准，才能降低因车辆故障导致事故发生的风险。
3.安排合理的工作和休息时间公司应合理安排驾驶员的工作和休息时间，确保他们有足够的休息来恢复体力和精神。
此外，公司还应加强对驾驶员的监督，确保他们严格遵守规定的工作时间和休息时间。
4.安全驾驶宣传教育公司应定期组织安全驾驶宣传教育活动，向驾驶员普及交通安全知识，提高他们的安全意识。
空难调查报告
空难调查报告（论文）084314116 秦豪随着科技的发展，人类的活动范围越来越广，从陆地到天空，从而飞机的发展越来越迅速。
相对的飞机给人们提供了方便，快速，不仅仅为人们节约了大量的时间，也让人们有机会了解到了地球的全貌等。
不过随着飞机的通行量的增多，空难也越来越多了。
空难，是指飞机等在飞行中发生故障、遭遇自然灾害或其他意外事故所造成的灾难。
指由于不可抗拒的原因或人为因素造成的飞机失事，并由此带来灾难性的人员伤亡和财产损失。
六十多年来，航空运输业以惊人的速度发展着。
民航在高速发展的同时，安全也得到了巨大的改善。
相对其他运输业而言，民用航空安全的水平是表较高的了。
按照国际民航组织ICAO按每亡1 人的客公里数所做的统计，现代民航班级的安全水平已远超过火车和轮船。
有人做过更直观的比较，每死亡1 人，乘航班飞机可绕地球飞行50000 圈，私人或军用飞机为4000圈。
而汽车只能乘坐85 圈。
对于航空这样的高风险行业，安全能达到这样高的水平，是人类值得骄傲的伟大成就。
然而为什么会给与我们一种空难远比公交的灾难更多的错觉呢。
媒体对航空事故的广为宣传，使得我们有了错误的认知。
但令人费解的是，70 年代以后虽然技术继续取得了长足的进步，规章也继续得到了广泛的完善，但事故率却没有能够明显下降。
如图，机组原因占到事故原因的60%以上，机组是人为因素。
如果考虑到其他原因，如维护，空管等方面也有人为差错问题，则人为因素在现代航空事故的原 因 中 所 占 比 例 高 达 80% 以 上对影响航空安全因素的分类沿袭工业界的惯例， 将其分为人，机， 环三大类。
人，机，环的内涵，在不同的应用场合也会有所不同。
一 般情况下“人”指方方面面人为因素， “机”仅指设备和设施， “环” 泛指运行给环境。
从民用航空的实际出发，这样的方法不是很方便， 以航空器的运行为例，机组处在核心的地位，对航空安全举足轻重， 最好能把记者组这个因素突出出来。
经典飞机失事案例总结与启示
经典飞机失事案例总结与启示飞机作为现代交通工具中速度最快、效率最高的一种，为人们的出行和经济发展带来了巨大的便利。
然而，飞机失事的发生也给人们带来了沉重的打击和深刻的教训。
回顾历史上的经典飞机失事案例，总结其中的原因和启示，对于提高航空安全水平具有重要意义。
一、经典飞机失事案例1、特内里费空难（Tenerife Disaster）1977 年 3 月 27 日，两架波音 747 客机在西班牙特内里费岛的洛司罗迪欧机场跑道上相撞，造成 583 人死亡，这是航空史上最严重的空难事故之一。
当时，大雾弥漫，能见度极低。
荷兰皇家航空公司的飞机在未经许可的情况下起飞，与正在跑道上滑行的泛美航空公司的飞机相撞。
事故的主要原因包括沟通不畅、指令混乱、机组人员判断失误以及机场设施和管理的不足。
2、日本航空 123 号班机空难1985 年 8 月 12 日，日本航空 123 号班机在从东京飞往大阪的途中，由于后舱壁破损导致液压系统失效，最终失控坠毁，520 人遇难。
此次空难的原因是维修不当，在之前的一次维修中，飞机的后舱壁没有得到正确的修复，导致在飞行中出现破裂。
3、洛克比空难（Lockerbie Disaster）1988 年 12 月 21 日，美国泛美航空公司的一架波音 747 客机在苏格兰洛克比上空爆炸坠毁，造成 270 人死亡。
经过调查，这起空难是由恐怖分子在飞机上放置炸弹所致，凸显了当时航空安保措施的漏洞。
4、法航 447 号班机空难2009 年 6 月 1 日，法航 447 号班机在从里约热内卢飞往巴黎的途中坠入大西洋，机上 228 人全部遇难。
事故原因是飞机的空速管结冰，导致飞行数据不准确，机组人员在应对突发状况时操作失误。
二、飞机失事原因分析1、人为因素机组人员的失误是导致飞机失事的重要原因之一。
包括操作不当、判断错误、违反规定、沟通不畅等。
例如，在特内里费空难中，机组人员未能正确理解和执行指令，导致了两架飞机的相撞。
煤矿井下油脂火灾事故调查报告
煤矿井下油脂火灾事故调查报告一、事故简介2021年5月12日下午，某煤矿井下发生了一起油脂火灾事故。
事故发生后，矿方立即组织抢险人员进行紧急救援，并成功将事故扑灭，但事故导致了4名矿工受伤，其中1人重伤。
为了彻底查清事故原因，避免类似事故再次发生，矿方特委托我们进行此次事故的调查和分析。
二、调查过程我们对事故进行了详细的调查和分析，先后赴事故现场进行了勘察，并对矿井周边环境、设备设施等进行了全面的检查和检测。
同时，对现场目击者进行了询问和记录，收集了大量的事故相关资料和证据。
三、事故原因分析经过调查和分析，我们认为此次事故的主要原因如下：1. 装备设施老化：现场检测发现，发生火灾的地点附近有大量老化的电气线路设备和机械设备，其中部分设施已经超过了使用寿命，存在较大安全隐患。
2. 企业管理不规范：现场检查发现，煤矿存在一些管理不规范的现象，包括安全管理制度不够健全、各种安全检查不到位等，这为事故的发生埋下了隐患。
3. 消防设施维护不到位：事故发生地点的消防设施存在维护不到位等现象，防火设施的使用效果大打折扣。
4. 人为操作不当：据目击者描述和事故现场的勘察情况，事故可能是由于某名工人在进行设备维修或操作时操作不当，导致润滑油泄漏并被点燃引发的火灾。
四、事故处理意见针对此次事故，我们提出了以下几点意见和建议：1. 更新设备：煤矿应当对老化的设备设施进行更新，对一些已经超过使用寿命的设备进行淘汰更新，确保运行设备的安全可靠。
2. 加强安全管理：煤矿应当进一步完善和加强安全管理制度，建立健全的安全管理体系，提高员工的安全意识，做好应急预案，确保每位工人都能做到安全生产。
3. 维护消防设施：煤矿应当重点关注消防设施的维护工作，确保所有消防设施处于良好状态，能够在事故发生时及时有效地进行应急救援。
4. 加强员工培训：煤矿应当加强对员工的安全生产教育培训，提高员工的安全意识和自我保护能力，确保员工在操作设备时能够做到规范操作，避免类似事故的再次发生。
全球安全事故盘点
封面故事"防风险、除隐患、遏事故"——2019年全国“安全生产月”盘点Array本文盘点了土耳其空前大矿难、墨西哥圣胡安尼克大爆炸、史上最严重的特内里费空难以及意大利塞维索化学爆炸污染等不同种类的事故，分析了事故出现的原因以及带来的危害，虽然上述事故已过去多年，但造成的惨剧依然可警醒世人：安全生产人命关天，小疏忽也能酿成大灾难。
土耳其空前大矿难2014年5月13日，位于土耳其西部马尼萨省索马地区的一处煤矿发生爆炸起火事故。
事故发生时，正好是矿井交接班的时间，当时共有787名矿工在井下作业，事故造成301人死亡，这也是土耳其伤亡最惨重的矿难。
事后调查认为，配电器故障致使井下发生爆炸起火。
事故发生后，救援人员不断往矿井里输氧，但仍有大量矿工死于一氧化碳中毒和缺氧窒息。
据媒体报道，幸存者对矿井内的惨状描述令人心碎：得知无法获救只能等着被烧死时，许多旷工陷入绝望，有的拼命用头撞墙，有的试图用皮带上吊自杀……幸存者阿里夫·杜度向媒体讲述了当时的状况，那时正与准备下班的工友顺着井道向上走，当他们觉察到有毒气时，一名工友已经没有任何反应了，另一名工友也晕在地上动弹不得。
眼看身边的工友接二连三晕倒，烟雾越来越浓，他和其他矿工使出浑身力气跑向不远处的氧气瓶，但奔跑耗去了太多体力，加之吸入过多毒气而晕倒，好在他够幸运，被救援人员及时发现，捡回了一条命。
而很多人就没有他这么走运了，现场数以百计矿工家属在矿井边煎熬地等待亲人的消息。
有等儿子回来的母亲，有等丈夫回来的妻子，有等父亲回来的孩子……塞娜·伊什比尔是一名被困矿工的母亲，她焦急而痛苦地说：“从中午就一直等待我的儿子……现在还没有得到任何关于他的消息。
”在救援人员找到的遗体中，有一对双胞胎兄弟，他们被发现时握着彼此的手，紧紧依偎在一起，据他们的亲人介绍，这对兄弟从出生后就形影不离，甚至婚礼都是在同一天举办的。
悲痛欲绝的家人埋葬了他们的遗体，亲人十分愤怒，认为政府和煤矿没有重视安全问题，导致亲人离去。
国外原油火灾事故调查报告
国外原油火灾事故调查报告一、引言原油是一种具有高度可燃性和易燃性的石油产品，其极易发生火灾事故。
国外原油火灾事故频发，一旦发生该类事故往往造成极大的人员伤亡和财产损失。
因此，对原油火灾事故进行深入的调查并总结经验教训，对于预防和应对类似事故具有重要的指导意义。
本报告对国外某原油火灾事故进行了调查分析，并就其原因、影响和预防措施进行了详细的阐述，以期对同类事故的预防和应对提供参考。
二、事故概况某国外原油火灾事故发生于2021年10月15日上午10时，在该国一个原油储存基地的储罐区内。
据初步调查，事故发生时，共有5个储油罐发生泄漏，引燃现场的火灾。
当地政府和消防部门紧急展开救援工作，事故发生后数小时内，火势得到了控制，然而，火灾已经造成3名工人死亡，6名工人受伤。
三、调查报告1.事故原因初步调查结果显示，此次原油火灾事故的发生主要原因包括以下几个方面：（1）人为差错。
调查发现，事故发生前，储油罐区内正在进行原油输送作业，工人在操作过程中未按规定程序操作，致使储油罐出现泄漏。
（2）设备失效。
调查显示，储油罐区内的某些设备存在严重老化和损坏情况，导致设备失效，从而引发泄漏。
（3）安全管理不善。
据相关人员反映，储油罐区内存在一定的安全隐患，但没有得到及时处理和消除，未能起到防范事故的作用。
2.事故影响此次原油火灾事故给当地社会和经济带来了严重影响：（1）人员伤亡。
此次事故共造成3名工人死亡，6名工人受伤，给家庭带来了不可挽回的痛苦和损失。
（2）财产损失。
据初步统计，事故引发的火灾造成储油罐区内多个储油罐受损，原油泄漏，周边环境受到污染，直接经济损失巨大。
（3）社会影响。
事故发生后，当地政府和企业受到了严重质疑和批评，事件引起了社会各界的广泛关注和讨论。
3.预防措施鉴于此次原油火灾事故的发生，我们认为有必要采取以下预防措施：（1）强化安全生产意识。
加大对员工的安全教育培训力度，提高员工对安全生产的重视程度，增强事故预防意识。
史上空难大盘点
坑爹飞机型典型代表：道格拉斯公司DC-10 生产年份：1971—1989DC-10是道格拉斯公司在七十年代应美国航空要求研制的三引擎远程宽体客机。
当时的研发目的是为了填补波音747和波音707之间的市场空缺。
飞机原定设计为双引擎，但出于经济利益考虑和美国联邦航空管理局（FAA）的“60分钟规定”（所有双引擎航班在制定飞行路线时，航线上任意一点至可用备降机场不能超过60 分钟的飞行距离），麦道的设计师们简单的在DC-10 的垂尾根部又加上了一台引擎。
匆忙的设计和超越传统的外露式垂直尾翼引擎为飞机后来的各种故障埋下隐患：DC-10在执飞的十几年里恶名远扬，甚至被称为“最不安全的客机”。
但无论如何，DC-10的营销是成功的，共生产446架，击败了竞争对手洛克希德L-1011“三星”式客机。
目前，DC-10已被全部改为货机。
DC-10部分事故：掉货舱门：1974年3月3日，由土耳其伊斯坦布尔飞往巴黎的土耳其航空981号班机在飞行途中，货舱门突然打开造成机舱内爆炸性失压，飞机失控后高速撞向地面，机上346人无一幸存。
该事故的原因最终被认定为货舱门的设计缺陷。
掉引擎：1979年5月25日，执行从芝加哥飞往洛杉矶飞行任务的美国航空191号班机起飞时因左边引擎突然脱落，飞机失速后撞入地面一座机库，导致机上271人及地面2人罹难。
掉杀人铁条：2000年7月25日，一架美国大陆航空DC-10客机上掉落的钛金属条，被紧随其后起飞的法国航空4590号“协和”超音速客机碾过。
“协和”左主起落架掉落的轮胎碎片以每小时300千米的高速击穿了油箱，导致油箱起火。
飞机在起飞后1分30秒坠毁，造成机上109人和地面4人死亡。
旅客对于“协和”客机的信心从此急转直下。
三年后，该机型停止商业飞行。
引擎爆炸：1989年7月19日，联合航空232号班机位于垂直尾翼的二号引擎由于扇叶脱落发生爆炸，机上所有液压系统被破坏，导致飞机无法控制。
机组仅能用分配两台引擎推力的方法维持飞行。
世界十大技术灾难
世界十大技术灾难4008201065儿童热线一、1975年河南板桥垮坝事件这次事件不知道国人有多少晓得的。
首先声明一点这是转载，拒绝跨省。
下面只是介绍一下这次事件的概况。
具体情况什么的自己网上查。
板桥水库大坝，位于多灾贫困的河南驻马店地区，三门峡水库大坝之西南，是大跃进的产物，工程质量粗劣，又无正常维护，至灾害发生时，17个泄洪闸只有五座能开启。
1975年8月初，一场台风引发了当地历史上千年一遇的特大暴雨。
河南泌阳县境内汝河上游的板桥水库水位暴涨，水库管理人员在没有得到上级命令的情况下，不敢大量排水泄洪，而外地区石漫滩水库的大量洪水急骤流入板桥水库，加快了板桥水库水位暴涨的速度。
8月7日19时30分，驻守在板桥水库的34450部队军内的通讯设备向上级部门发出特特急电称：“板桥水库水位急遽上升，情况十分危急，水面离坝顶只有1·3米，再下300毫米雨量水库就有垮坝危险！”仅仅7个小时后，8日零时20分，水库管理局第二次向上级部门发出特特急电，请求用飞机炸掉副溢洪道，确保大坝安全。
可是，同第一封急电一样，这封电报同样没能传到上级部门领导手中。
40分钟后，高涨的洪水漫坝而过。
水库管理局第三次向上级部门发出特特告急电，并开启尚能移动的五扇闸门，此时水库已经开始决口。
4时，当地驻军冒着被雷劈电击的危险，将步话机天线移上房顶，直接在房顶上与上级有关部门取得联系，报告了板桥水库险情。
同时，为及时报告水库险情，让下游群众紧急转移，在无法与外界沟通的危急情况下，驻军曾几次向天空发射红色信号弹报警。
可是，由于事先没有约定危急时刻的报警信号，下游群众看到信号弹后不知道发生了什么事情。
8日凌晨，洪水像脱缰的野马，冲出板桥水库的决口，以每秒6米的速度夺路狂奔，铺天盖地地向下游冲去。
仅仅6个小时，板桥水库就向下游倾泄7·01亿立方米洪水。
至遂平县境内时，水面宽10公里，水头高3—7米。
昔日人欢马叫的遂平县城，俄顷之间一片汪洋。
特内里费事故调查报告
2023-11-08
contents
目录
• 事故概述 • 事故调查经过 • 事故原因分析 • 责任认定与处理 • 经验教训总结 • 相关文献资料
01
事故概述
事故发生时间与地点
发生时间
1977年3月27日
发生地点
西班牙特内里费岛洛罗·托雷多国际机场
事故涉及人员与单位
涉及人员
案例三
F-16战斗机在空中解体，导致机组人员和地面人员伤亡
感谢您的观看
THANKS
收集其他相关证据，如气象数据、机场运 营记录等。
原因分析与模拟实验
原因分析
根据收集的证据进行分析，确定事故的可能原因 。
模拟实验
进行模拟实验以验证分析结果，模拟事故发生时 的场景，观察是否能够重现事故。
专家意见
邀请航空领域的专家参与分析，提出专业意见和 建议。
调查结论与建议
调查结论
经过全面分析和模拟实验，得出事故的结论。
详细介绍了事故的原因、经过和结果，并提出了一系 列安全建议
相关技术规范与标准
1
ICAO航空器事故和事故征候调查规范
2
欧洲航空安全局航空器事故和事故征候调查规范
3
美国联邦航空局航空器事故和事故征候调查规范
同类事故案例汇编
案例一
波音737-800型客机在跑道外接地，导致人员伤亡
案例二
空客A330型客机在降落时冲出跑道，导致人员伤亡
VS
善后处理
该航空公司对事故进行了深入反思和整改 ，加强了员工培训和安全教育，以确保类 似事故不再发生。同时，该航空公司还积 极配合相关部门进行事故调查和处理工作 。
05
经验教训总结
盘点史上最惨重的十大空难事故
盘点史上最惨重的⼗⼤空难事故1、特内⾥费空难——史上最⼤空难 1977年3⽉27⽇，在西班⽛北⾮外海⾃治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场，也就是今⽇的「北特内⾥费机场」，⾃宽机⾝喷⽓式飞机投⼊运⾏以来，航空界⼀直担⼼的事情终于发⽣了。
随着巨⼤的撞击声，荷兰航空公司和泛美航空公司的两架波⾳747客机就在机场跑道上相撞了，当消防员赶到事故现场时，发现⼀架飞机起⽕了，不过幸好⽕势没还那么凶猛；⽽另⼀架飞机已经陷⼊了⼀⽚⽕海，显然已被⼤⽕烧得⾯⽬全⾮。
2.洛克⽐空难——史上最着名的空难之⼀ 洛克⽐空难发⽣于1988年12⽉21⽇。
当⽇，泛美航空103号班机执⾏法兰克福－伦敦－纽约－底特律航线。
它成为恐怖袭击⽬标，飞机在苏格兰边境⼩镇洛克⽐上空爆炸，270⼈罹难。
这次炸弹袭击被视为⼀次对美国象征的袭击，是九⼀⼀袭击事件发⽣前最严重的恐怖活动。
此次事件亦重挫泛美航空的营运，该公司在空难发⽣的三年之后宣告破产。
3.⽇本航空123号班机空难事件 ⽇本航空123号班机空难事件发⽣于1985年8⽉12⽇，班机是波⾳747-100SR型，飞机编号JA8119。
搭载509名乘客及15名机组员，从⽇本东京的⽻⽥机场，预定飞往⼤阪伊丹机场。
飞机在关东地区群马县御巢鹰⼭区附近的⾼天原⼭（距离东京约100公⾥）坠毁，520⼈罹难，包括宝冢剧团着名演员北原遥⼦，名歌星坂本九。
但有4名⼥性奇迹⽣还（1名未执勤的空服员、⼀对母⼥以及1个12岁⼥孩）。
此次空难事件是世界上牵涉到单⼀架次飞机的空难中，死伤最惨重的。
4.乌柏林根空难 难以想象的空中相撞，两架飞机在平流层结结实实的撞在⼀起。
俄罗斯巴什克利安航空第2937次班机，是⼀架图154型客机，原计划由俄罗斯⾸都莫斯科飞往西班⽛的巴塞罗纳。
DHL快递公司第611次航班，是⼀架波⾳757-200SF型货机，原航线是从巴林国际机场经意⼤利的贝尔加莫国际机场飞往⽐利时的布鲁塞尔。
两架飞机于当地时间（UTC）2002年7⽉1⽇晚上21时35分在德国南部康⼠坦茨湖畔邻瑞⼠的城市乌伯林根附近的半空中相撞。
盘点死亡人数最多的十大空难
盘点死亡⼈数最多的⼗⼤空难盘点死亡⼈数最多的⼗⼤空难⼀、特内⾥费空难。
1977年03⽉27⽇傍晚，西班⽛北⾮外海⾃治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场上，两架波⾳747巨⽆霸客机在跑道上⾼速相撞。
其中，荷航飞机上的257⼈全部遇难，泛美航班上则有54⼈奇迹般地得以⽣还。
由于发⽣事故的两架飞机都是满载油料与⼈员状态的⼤型客机,因此事件造成两机上多达583名的乘客与组员死亡。
这是直到2001年9.11事件发⽣前，因为飞机⽽引发的灾难中死伤⼈数最⾼的⼀起，也是迄今为⽌死伤最惨重的空难意外。
⼆、⽇本航空123号班机空难。
1985年08⽉12⽇，⽇本航空公司⼀架满载旅客的波⾳747客机从东京⽻⽥机场飞往⼤阪。
飞机在距离东京约100公⾥的关东地区群马县御巢鹰⼭区附近的⾼天原⼭坠毁，520⼈罹难，只有四名⼥性⽣还。
此次空难是世界上牵涉到单⼀架次飞机的空难中死伤最惨重的。
三、⼟⽿其航班坠毁。
1974年3⽉3⽇，⼀架⼟⽿其航空机⾝编号TC—JAV的麦道DC-10-10客机坠毁，346⼈在这次事故中⽆⼀幸存。
班机飞过莫特丰丹镇的时候，航空管制员从该航班收到⼀段不清楚的通话，⽽飞机亦发⽣失压，机上以⼟⽿其语播出了飞机超速警告，并记录了包括副机长的通话：“机⾝爆开了！”班机随即消失于航管员的雷达屏幕内，稍后981号班机的残骸于埃默农维尔⼀处森林内被发现。
四、印度上空两机相撞。
1996年11⽉12⽇，新德⾥西北部75公⾥处的达⾥等村庄笼罩在寂静的夜⾊之中。
突然，夜空中先后爆发出两⼤⽚⽕团。
团团烈⽕，⼤⼩不⼀，以迅雷不及掩⽿之势向四周蔓延，紧接着疾速坠落直冲村落和农⽥，在撞击地⾯时发出阵阵巨⼤的轰鸣声，⼀场两架客机空中相撞的特⼤空难事故发⽣了。
空中相撞的两架飞机之⼀沙特阿拉伯波⾳747客机，另⼀架是哈萨克斯坦的图-154飞机，两机上的351⼈全部遇难。
这是航空史上最严重的飞机空中相撞事故。
五、印航炸弹袭击。
1985年6⽉23⽇，印度航空公司⼀架波⾳747班机在爱尔兰西南外海上空飞⾏时，货舱内⼀枚炸弹爆炸，飞机随即坠毁，机上329⼈全部丧⽣。
特内里费事故调查报告 5100字
三一文库（）〔特内里费事故调查报告 5100字〕一、标题和事故概述1.标题运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型注册号：P-BU；736PA事故等级：特别重大飞行事故2.事故概述事故通知：空管事故调查组织：美国国家运输安全委员会（SB）运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为P-BU；美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为736PA 国籍：荷兰；美国失事时间：19xx年3月27日17时失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛航班类型：两航班均为包机航班人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。
PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员生还。
- 1 -航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。
事故等级：特别重大飞行事故二、事实情况19xx年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。
同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。
预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Vicor Grubbs）。
下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。
泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。
并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。
而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。
通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。
基于层次分析法的特内里费空难事故致因分析
基于层次分析法的特内里费空难事故致因分析作者：张迪来源：《大经贸》2018年第07期【摘要】为了预防事故的发生，进一步为安全管理者制定控制措施提供依据。
在系统分析了特内里费空难事故致因的基础上，运用层次分析法（AHP）构建了此事故的致因层次结构模型，计算了各因素的权重并进行排序。
结果表明：人的不安全行为是特内里费事故致因的首要因素，其次是管理缺陷和设备因素，环境的因素影响最小。
【关键词】空难层次分析法事故致因一、引言在航空領域一旦发生航空事故，将会造成严重的人员伤亡和财产损失。
所以对事故致因进行分析，进而制定针对性措施，预防同类事故的发生，促进航空安全具有重要的意义。
因此，本文采用层次分析法（AHP）对特内里费空难事故进行研究，分析特内里费空难事故的致因，计算各个因素的重要度，为安全管理者制定控制措施提供理论支持。
二、AHP的基本原理及步骤（一）层次分析法的基本原理层次分析法是一种由美国运筹学家萨蒂等人提出的系统分析方法，其基本原理是根据各因素之间的影响和隶属关系，建立层次结构模型，再计算每一层因素的权重，最后综合计算所有因素的权重，并根据权重判断各因素的重要程度[1]。
（二）层次分析法的基本步骤首先，根据所研究对象因素间的隶属关系建立层次结构模型，一般分为三层，即目标层、准则层和方案层。
然后构造同一层两两因素间的判断矩阵，接着计算权重向量，最后进行一致性检验。
三、特内里费空难事故致因研究航空系统是由人员、设备、环境与管理四方面组成的，将从人、机、环、管四方面进行此次事故的原因分析。
对于此次空难事故人的不安全行为可分为：荷航机长强行起飞、荷航机组使用不标准的语言、泛美航空选择错误出口。
设备的不安全状态包括：无线电高频干扰、没有地面雷达设备及跑道中央灯故障。
环境因素包括：当时天气浓雾。
管理层面存在的问题包括：荷航惩罚制度过于严格、飞行标准用语未进行统一规定。
（一）建立层次结构模型通过对特内里费空难事故的致因分析，依据层次分析法的基本步骤，建立特内里费空难事故层次结构模型，如图1所示。
特内里费事故调查报告12页
特内里费事故调查报告12页本文是关于特内里费事故调查报告的中文翻译。
特内里费事故发生于2014年7月24日，当时一架从埃及沙姆沙伊赫飞往意大利米兰的客机在地中海坠毁。
以下是该事故的调查报告。
目录1. 概述2. 事故经过3. 事故调查4. 结论5. 建议1. 概述2014年7月24日，一架由埃及英特航空公司（EgyptAir）运营的客机从埃及沙姆沙伊赫飞往意大利米兰，途中在地中海坠毁。
机上66名乘客和机组成员全部遇难。
此次事故引起了广泛关注和深刻反思，本报告旨在探讨事故的原因和可能的解决方案，以确保类似的事故不再发生。
2. 事故经过根据目击者的报告和飞机残骸的分布情况，本次事故可能是由飞机失速和坠毁引起的。
事故发生时，飞机正在地中海上空巡航，高度为37,000英尺。
机上的系统记录显示，飞机在坠毁前曾经发生了剧烈的颠簸。
调查人员还发现了一些机械故障的迹象，包括相关传感器的故障。
3. 事故调查通过对飞机残骸、系统记录和目击者的证言进行调查，我们得出了以下结论：1. 调查表明，飞机发生了飞行控制故障，导致失速和坠毁。
故障的原因可能是一些机械部件的故障或相关传感器的错误测量。
2. 飞机的自动驾驶系统可能出现了故障，而且机组成员在快速反应方面存在一定的问题。
在飞机遇到飞行控制故障时，机组成员不能及时采取措施，导致飞机失速并坠毁。
3. 调查还显示，飞机的维护记录存在一些问题。
飞机曾经出现过类似的机械问题，但在修理后未进行充分测试或记录。
4. 结论根据以上调查结果，我们得出了以下结论：1. 飞机的自动驾驶系统需要进行进一步改进和测试，以确保在飞行控制故障时可以及时切换到手动控制，从而避免坠毁事故。
2. 机组成员需要接受更多的培训，以提高快速反应的能力。
机组成员应该对飞机的各种故障和操作程序有更深入的了解，以便能够及时采取措施。
3. 维护记录应该更加详细。
机械故障发生时应及时进行测试和记录，以防止同样的故障再次出现。
特内里费事故调查报告
一、标题和事故概述1.标题运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型注册号：PH-BUF；N736PA事故等级：特别重大飞行事故2.事故概述事故通知：空管事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF；美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA 国籍：荷兰；美国失事时间：1977年3月27日17时失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛航班类型：两航班均为包机航班人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。
PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员生还。
航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。
事故等级：特别重大飞行事故二、事实情况1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM 旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。
同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。
预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。
下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。
泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。
并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。
而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。
通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。
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一、标题和事故概述1.标题运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型注册号：PH-BUF；N736PA事故等级：特别重大飞行事故2.事故概述事故通知：空管事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF；美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA 国籍：荷兰；美国失事时间：1977年3月27日17时失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛航班类型：两航班均为包机航班人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。
PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员生还。
航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。
事故等级：特别重大飞行事故二、事实情况1977年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM 旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。
同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。
预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。
机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。
下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。
泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。
并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。
而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。
通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。
事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，以及该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。
荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推动油门杆准备起飞，被副驾驶制止。
随后荷航4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可，而不是起飞的航管许可，但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。
当荷航4805开始起飞前加速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”的讯号给盖住，结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。
机组并不知道泛美1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。
17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久，发现荷航4805在奔驰状态。
此时距碰撞发生只有9秒钟，泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上，但为时已晚。
同一时间，荷航4805的机组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。
到了相撞前4秒，荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。
虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。
刚离地的荷航4805客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，整架飞机爆炸焚毁。
而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。
由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。
最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。
三、事故原因分析本次事故运用了REASON模型进行了原因分析。
1.REASON模型简介①不安全行为包括人为因素造成的差错和违规。
②不安全行为的前提主要针对操作者低于标准的条件和低于标准的做法两方面进行分析。
③不安全监督包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正措施和监督违规。
④组织因素包括资源管理、组织氛围和组织过程。
2.不安全行为①荷兰航空机长未经允许起飞。
管制员仅对荷航发放放行许可，未对其发放起飞许可。
②泛美航空机组对跑道状况错误判断。
管制员下发指令飞机从第三个滑行道滑出，但泛美航空机组判断错误从第四个滑行道滑出。
③管制员工作时间听广播。
④荷航班副机长在同塔台的通话中使用了不标准的用词方法。
⑤荷航加油决策错误。
机组并不知道PA1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。
不仅将泛美航空器拦截在后面，同时给即将到来的灾难埋下了重大隐患。
3.不安全行为的前提①机场拥挤管制员工作量大。
两名空管人员负责指挥场内所有飞机，而此时机场内有大量的飞机，这给管制人员带来巨大的工作压力。
②大雾天气，能见度低。
事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态。
③机场无适当的雷达导航设备。
在能见度低于起飞标准的情况下，不能有效的指挥飞机。
④机场的跑道中央灯故障。
在一定程度上影响了飞行员的目视距离。
⑤无线电信号覆盖。
管制人员下达指令让荷航等待起飞的无线电信号被反美航空汇报的信号所覆盖。
⑥管制员表达能力差与荷航驾驶员之间的沟通存在问题。
⑦荷航机长急躁，急于起飞。
机长因好几个小时的延误而弄得非常焦躁，当荷航的飞航工程师对泛美航班是否已经让出主跑道而向机长提出质疑时，荷航的机长贸然作出了肯定的判断。
⑧管制员没有责任心，两名管制员一名在听广播，另一名则没有工作。
4.不安全监督①机组搭配不合理。
荷航机长是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。
而副驾驶是由一名飞行小时不多的年轻飞行员担任。
副驾驶对于机长不能起到有效的监督作用。
②不合理制度未及时纠正。
5.组织因素①荷航的惩罚制度过于严格。
荷兰皇家航空所属公司对于航班延误有着严格的处罚规定。
②机场配备的设备、设施以及资源不完善，配置低，设备没有及时的维护与保养。
③公司对飞行员的标准用语未进行良好的培训。
四、事故结论这次空难是在各种巧合因素的共同作用发生的，应该说很特殊也很少见。
我们将事故原因总结为以下四个方面：1.人员方面①荷兰航空方面：机长错误决定在起飞前花了近35分钟的时间加油，导致天气变得更加恶劣；荷航机长性格急躁急于起飞，未经管制员许可便私自起飞；荷航副驾驶表达能力差，未能正确使用标准用语导致与管制员沟通障碍；机组相互监督未做到，副驾驶未能及时有效指出并制止机长的错误决策和操作。
②泛美航空方面：机组在沟通时未使用标准用语，导致与管制员沟通理解错误，选择错误出口；③管制员方面：责任心不足，在工作时收听广播球赛，导致注意力被分散，不能专心关注跑道上飞机的情况；管制员表达能力差，导致与泛美航空沟通出现差错，与荷航沟通困难。
2.设备方面该机场设施设备不完善：无雷达监控飞机辅助管制员指挥，跑道中心线灯发生故障导致飞行员看不清跑道，无线电信号多次被覆盖导致管制员和机组沟通失效甚至错误。
3.组织方面①航空公司角度：荷航对于机组未能及时返航的惩罚制度过于严格导致机长急于起飞；荷航对于机组的排班不够合理，机组成员等级经验梯度太大，导致副驾驶对于机长的决策不能起到监督作用；荷航对于机组的标准用语培训不合格，导致机组与管制员沟通差错。
泛美航空对于机组的标准用语培训不合格，导致机组与管制员沟通差错，出口选择错误。
②机场角度：对于机场硬件设备未做好及时维护，诸如雷达、跑道灯等；机场没有对于特殊情况的完整的应急预案，诸如天气恶劣的应对、交通拥挤的应对，对于管制人员在需要时应能及时给更多的人手；机场对于管制人员的监督未落实，导致其在工作时听广播影响指挥。
4.环境方面①自然环境：即天气恶劣，下雨能见度低，使飞行员看不清跑道管制员看不清跑道上飞机的具体位置。
②社会环境：机组内等级制度明显，副驾驶不能起到监督作用。
5.方法优缺点：优点：1.Reason模型从纵向方面分析各层面的原因，从一体化角度，以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素串联；2.该方法的核心在于其系统的观点，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素。
缺点：1.Reason模型对个层面的原因分析不能够很具体，界定不清晰，对于各个因素描述过于简单化，导致在使用该方法分析原因时有些原因不知道该属于不安全行为还是属于不安全行为的前提等等诸如此类的疑惑。
6.补充：这次空难属于典型的跑道入侵，这种事故在民航界很受重视。
跑道入侵（runway incursion）是指发生在机场的对飞机跑道安全产生不利影响的事件。
对跑道入侵的定义目前是由国际民用航空组织（ICAO）于2006年4月27日规定的：在机场中发生的任何涉及错误的出现在用于飞机起飞和降落的保护区表面的飞机，车辆以及行人的事件。
目前，民航机场的塔台使用机场地面检测设备（ASDE-X）以及机场活动区域安全系统（AMASS）来监测跑道入侵。
它们均是高度自动化的计算机系统，能对即将出现的跑道入侵事件进行分析判断，并给空中交通管制员们发出警告，以便他们及时采取必要的措施来避免跑道入侵事件的发生。
五、安全建议1.组织管理角度（1）航空公司方面1）、修改现有的对飞机延误的奖惩制度。
在制度中应加入对特殊情况的考虑。
如由于天气情况造成的飞机延误；由于经停机场或备降机场造成的飞机延误等；2）、对飞行员标准用语及英文标准发音进行培训。
确保飞行员在飞行过程中与管制人员、机组其他人沟通时不会出现误解；3）、航空公司应改善机组搭配。
全面考虑机组成员的能力搭配，并避免权利梯度过大导致的副驾驶不能及时制止机长出现的差错或违规情况。
（2）机场方面1）、机场应对管制员的标准用语及标准英语发音进行培训，避免与机组沟通过程中造成误解；2）、机场应建立特殊情况下的应急预案。
在机场降落飞机过多或大型飞机时增派管制人员；3）、机场应提供必要的设备设施。
雷达、跑到灯光等，并对设备设施及时维护，保证正常能够正常工作；4）、完善机场的监督机制，避免管制人员在工作过程中自由散漫，不按规定做事情；5）、对员工进行责任心及安全意识教育培训，使员工在自己的岗位恪尽职守。
2.人员角度（1）机组人员1）、何航机长在未经允许的情况下起飞，机组人员应自觉遵守规范，了解违章办事后果的严重性；2）、机长与副驾驶应做到互相监督，及时制止对方的违规行为； 3）、因为机长决定给飞机加满油，其中用了三十多分钟，导致赶上起雾天气，所以机组应严格执行制定的飞行计划，不能擅自改变。