护理病历书写格式

护理个案病历

姓名 _______

层级 _______

年月

病人入院护理评估单

姓名 ______ 性别________ 年龄______ 科别 _______ 床号 _____ 住院号_________

住址 ________________ 民族_____ 职业 _________ 文化程度 ___ 婚姻状况_____________ 入院时间 __________________ 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊

入院医疗诊断: ____________________________ 收集资料时间: _________________

入院主要原因: _______________________________________________________________ 既往史:无、有（ ___________ ）药物依赖:无、有（__________ ）

过敏史:无、有（_______________________________ ）

吸烟:无、有（_____ 年 _支/天）饮酒:无、偶尔、经常（_______ 年___ ml/天）

饮食:正常、异常（ _______________ ）嗜好: ____________________________

体重:无改变、增加 /减少（____________ kg/ ______ 月）原因_________________

睡眠:正常、异常（—h / d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:无、有（________ ）

自理:正常、障碍（全部、部分 __________ ）活动:自如、改变（_____________ ）

排泄:大便:正常、异常 ________ 辅助药物_______ 小便:正常、异常 _____________

皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位________ 大小________ ）舒适:疼痛:部位 _______ 性质 ________ 时间 ________ 程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其她: ____________________________________

安全:视力:正常、异常 _________ 听力:正常、异常___________ 其她______________

对疾病的了解：无、有 ________________________________________________________ 情绪:镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 ___________________________ 兴趣爱好:音乐、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她 ________________________________ 家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援

单位/社区支持:无、有（经济、物质、人力、精神 ____________________________ ）

专科护理评估：

体温 _____ °C脉搏______ 次 / min 呼吸 _______ 次 / min 血压_________ mmHg

身高 _____ cm 体重 ________ k g 意识 __________ （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：

护理问题项目单

姓名______________ 病室______ 床号____________ 住院号__________

护理计划单

姓名 ______________ 病室 ______________ 床号_____________ 住院号_______________

护理病历书写格式

护理记录单

病室_______ 床号 ______ 姓名__________ 诊断_______________ 住院号 _________

第页

病人出院计划单

病室________ 床号________ 姓名 ___________ 诊断_______________ 住院号___________