护理病历书写格式
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护理病历范文
护理病历范文护理病历范例病人资料】XXX，15岁男性，高一学生。
主要症状为咽痛、发热2周以及眼睑和下肢浮肿2天，因此入院治疗。
病史】2周前，XXX因受凉导致咽痛、咳嗽、流涕和发热。
他服用了感冒通和头孢拉定胶囊等药物，症状有所缓解，但仍感到咽部不适、乏力和XXX。
入院前2天，他发现眼睑和双下肢浮肿，但未引起重视。
次日，他的尿色变为深红色，呈酱油样色，尿量也减少。
他到医院检查时，发现他的血压升高（160/100mmHg），尿常规检查显示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。
为进一步诊治，他被收入院。
近2天，他感到恶心、头晕，视力模糊，并伴有腰部酸胀、小便量减少，但大便正常。
既往史】XXX以前身体健康，没有遗传性或感染性疾病史，也没有疫水接触史。
他的父母都很健康。
生活惯与自理程度】XXX没有吸烟、喝酒等不良惯，能够自理生活。
心理社会评估】由于受家长情绪的影响，XXX感到心理紧张，对疾病的预后非常担心。
身体评估】XXX的体温为36.8℃，心率为76次/分，呼吸率为20次/分，血压为20.3/13.3kPa（160/100mmHg）。
他的发育正常，营养中等，能够自己站立。
他的面部浮肿明显，双下肢轻度浮肿，全身皮肤没有出现皮疹和出血点。
鼻和外耳道没有异常，咽部充血，扁桃体肿大，但没有脓性分泌物，XXX。
没有触摸到甲状腺或肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，没有干湿XXX，心脏没有扩大，第一心音亢进，没有其他病理性杂音。
腹部平软，没有腹水征象，肝、脾未触及，全腹没有压痛和包块。
四肢和脊柱发育正常，活动自如。
没有关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健康反射正常，没有病理反射。
除此之外，没有发现其他异常。
实验室检查】XXX的血常规Hb为12g/L，XXX为XXX；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;入院诊断】XXX被诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程】XXX入院后卧床休息，饮食以优质蛋白为主，同时接受青霉素480万U+5%GS500ML的静脉滴注治疗，每天一次。
护理文书的书写及护理病历模板
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历模板
护理病历模板病历编号，__________ 姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________。
主诉，_______________。
现病史，_______________。
既往史，_______________。
个人史，_______________。
家族史，_______________。
体格检查：一般情况，_______________。
皮肤黏膜，_______________。
头颅，_______________。
眼，_______________。
耳，_______________。
鼻，_______________。
口腔，_______________。
颈部，_______________。
胸部，_______________。
心脏，_______________。
肺部，_______________。
腹部，_______________。
四肢，_______________。
辅助检查：血常规，_______________。
尿常规，_______________。
心电图，_______________。
X光，_______________。
CT，_______________。
MRI，_______________。
B超，_______________。
其他，_______________。
诊断，_______________。
护理措施：1. 病情观察，_______________。
2. 定期测量体温、血压、脉搏、呼吸，_______________。
3. 定期更换体位，防止压疮，_______________。
4. 饮食护理，_______________。
5. 水平护理，_______________。
6. 心理护理，_______________。
7. 定期康复训练，_______________。
8. 定期换洗病人衣物、床单、被褥，_______________。
护理病历 格式
护理病历姓名：邓克蓉性别：女年龄：68岁科别：外三科住院号：17021044 住址：四川省雅安市大兴镇前进村7组民族：汉族职业：农民文化程度：小学婚姻状况：已婚入院时间：2017年02月25日12时25分入院方式：步行、平诊入院医疗诊断：1、左桡骨远端骨折；2、左尺骨茎突骨折。
收集资料时间：2017年02月25日12时31分入院主要原因：病员因“摔伤致左腕肿胀畸形伴活动障碍2小时”入院既往史：无、有（否）药物依赖：无、有（否）过敏史：无、有（否）吸烟：无、有（否）饮酒：无、偶尔、经常（否）饮食：正常、异常（否）嗜好：无特殊不良嗜好体重：无变化、增加/减少（否）睡眠：正常、异常（正常）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒（否）辅助药物：无、有（否）自理：正常、障碍（部分（85分））活动：自如、改变（改变）排泄：大便：正常、异常（正常）辅助药物：（无）小便：正常、异常（正常）皮肤及粘膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（正常）舒适：疼痛：部位左手腕部性质胀痛时间持续程度（中度）其他：（无）安全：视力：正常、异常（正常）听力：正常、异常（正常）其他：（无）对疾病的了解：无、有（有）情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧（焦虑）兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他（其它）家庭对患者健康需求：（很重视）需要外援单位/社区支持：无、有（无）专科护理评估：体温36.3 ℃脉搏82 次/min 呼吸20 次/min 血压191/97 mmhg身高160 cm 体重50 kg 意识（清晰）主要护理诊断/问题1、疼痛：与左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折有关；2、焦虑：与疼痛、担心致残有关；3、躯体移动障碍：与疼痛、骨折、外固定有关；4、潜在并发症：周围软组织损伤；护士签名：护士长签名：护理诊断/问题项目单第页护理计划单病人出院计划单护士签名：年月日。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
护理病案怎么写范文
护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。
下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。
2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。
3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。
4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。
5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。
护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。
2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。
3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。
4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。
总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。
建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。
护理整体病历模板范文护理病历书写范文
护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
护理病历模板
护理病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：科室：二、主诉患者主诉：三、现病史患者于（时间）因（病情）入院治疗，详细描述患者的发病经过、症状表现等。
四、既往史1. 既往疾病史详细记录患者的既往疾病史，包括慢性病史、手术史、外伤史等。
2. 过敏史详细记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
3. 家族史详细记录患者的家族史，包括家族遗传性疾病史等。
五、体格检查1. 一般情况详细描述患者的一般情况，包括意识状态、神经系统功能等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等。
六、辅助检查列举患者辅助检查的结果，包括实验室检查、影像学检查等。
如果有多个检查项目，按时间顺序进行排列。
七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断。
八、治疗方案按照患者的初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
九、护理诊断根据患者的病情和护理需要，列出护理诊断。
十、护理措施根据护理诊断，制定相应的护理措施，包括饮食护理、生活护理等。
十一、护理效果评价评价护理措施的效果，包括患者的病情变化、症状缓解等。
十二、总结总结患者的治疗过程和护理措施，提出对患者未来康复的建议。
以上是护理病历的模板，可以根据具体病情和护理需要进行调整和补充。
在记录护理病历时，要准确、详细地描述患者的病史、症状、检查结果等，以便提供给医务人员参考分析患者的病情和制定治疗方案。
同时，护理病历的编写也是对护理工作的总结和评估，可以帮助改进护理措施，提高护理质量。
护理病历记录书写要求及格式
详细描述
护士需要按照规定格式详细记录每次护理操作的时间、 操作内容、操作人员等信息，以及护理效果和患者的反 馈。同时，还需记录患者的病情状况和自身认知情况， 以便于医生全面了解患者的病情和治疗情况。
THANKS
感谢观看
护士在护理过程中要密切关注患者的反应，如发现患者有 异常症状、体征或不良反应时，应及时报告医生，并按照 规定格式详细记录异常反应的时间、症状、体征等信息， 同时注明记录者。
案例三：完整记录患者护理过程
总结词
完整记录患者护理过程是护理病历书写的核心要求，要 求护士详细记录护理操作过程、护理效果及患者的反馈 。
详细描述
护士需要定时记录患者的体温、脉搏、呼吸 等生命体征，以及患者的病情状况和自身认 知情况。在患者病情发生变化时，应及时记 录变化的时间、症状、体征等信息，并注明 观察者。
案例二：及时记录患者异常反应
要点一
总结词
要点二
详细描述
及时记录患者异常反应是护理病历书写的重要环节，要求 护士在发现患者有异常反应时，立即报告医生并记录。
详细描述
这些问题也可能影响病历记录的可读性和可信度，需要护理人员注意并加以改进。例如，可以使用电 子病历系统来规范病历记录的格式和内容，提高病历记录的质量和效率。
05
CATALOGUE
案例分析
案例一：准确记录患者病情变化
总结词
准确记录患者病情变化是护理病历书写的基 本要求，要求护士密切观察患者情况，及时 、准确地记录病情变化。
页边距应适中，以便于书写和打 印。
标题
每份护理病历记录应有一个明确 的标题，标题应简洁明了，能够
概括记录的主要内容。
内容顺序
时间顺序
护理病历记录应以时间顺序进行书写，从患者入院开始，按照时间顺序记录病 情变化、治疗措施、护理措施等。
电子化表格式护理病历书写要求及规范
电子化表格式护理病历书写要求及规范我院电子化表格式护理病历包括:体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。
手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。
各类表格书写参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的基本要求,出院后随病志返回病案室存档。
我院具体要求如下:一、体温单(一)楣栏项目包括:姓名、年龄、性別、科別、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。
(二)一般项目栏包括:日期、住院天数、术后日期等。
1、日期:住院日期由电脑自动生成。
2、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院,由电脑自动生成3、手术后天数:手术当日在体温单栏内录入“手术”后,系统自动生成红色“手术”二字,之后的手术天数每天按顺序自动生成至14天。
若在住院期间进行第二次手术,在二次手术当日体温单栏内录入“手术(2)”,体温单页面自动生成“手术(2)”,手术天数重新记录,每天按顺序自动生成至14天。
4、体温:住院思者正常每日二次测量胶温,测温时间分别为6:00、14:00。
新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5℃或低于35℃患者连续测三天四次温,测温时间分别为:6:00、10:00、14:00、18:00,至体温恢复正常三日后改测二次温。
体温录入在体温单栏内选择相应时间,输入相应体温数值,体温曲线自动生成。
体温用色“”表示,降温后的温度用红色“O”表示。
如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时间段,输入“转、出院、死亡……”,系统在体温单相应位置自动生成。
测温时患者临时不在应予补测,因故外出,当班内未测量到体温者,在体录入栏内选择选择相应的时间段,输入“离院”,系统会在体温单相应位置自动生成。
对于反复讲解仍拒测体温病人,同上步骤输入“拒测”,切不可随意编造。
“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。
5、脉搏录入与体温同步,具体要求同上。
6、疼痛强度不做录入,具体内容可根据情况在护理记录中描述。
7、呼吸次数不做录入,特殊情况遵照医嘱将观察结果记录在护理记录单上。
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板护理病历是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是对病人病情观察和实施护理措施的原始记载。
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患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁职业：农民主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：患者自20年前开始有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰都会加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽、咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30毫升，有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往病史：无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活惯与自理程度：患者曾有吸烟史40余年，每天一包，但已戒烟3年。
由于疾病逐渐加重，患者不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：患者平时外出减少，与周围邻居间交往减少，心情较抑郁，讲话少。
家人对患者照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：体温38.7℃，脉搏100次/分钟，呼吸26次/分钟，血压18.0/12.0千帕。
患者神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿XXX。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/分钟，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数15.0*10^9/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多、增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：pH值7.31，PaO2为26.67千帕，PaCO2为28.35千帕。
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护理个案病历
姓名 _______
层级 _______
年月
病人入院护理评估单
姓名 ______ 性别________ 年龄______ 科别 _______ 床号 _____ 住院号_________
住址 ________________ 民族_____ 职业 _________ 文化程度 ___ 婚姻状况_____________ 入院时间 __________________ 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊
入院医疗诊断: ____________________________ 收集资料时间: _________________
入院主要原因: _______________________________________________________________ 既往史:无、有（ ___________ ）药物依赖:无、有（__________ ）
过敏史:无、有（_______________________________ ）
吸烟:无、有（_____ 年 _支/天）饮酒:无、偶尔、经常（_______ 年___ ml/天）
饮食:正常、异常（ _______________ ）嗜好: ____________________________
体重:无改变、增加 /减少（____________ kg/ ______ 月）原因_________________
睡眠:正常、异常（—h / d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:无、有（________ ）
自理:正常、障碍（全部、部分 __________ ）活动:自如、改变（_____________ ）
排泄:大便:正常、异常 ________ 辅助药物_______ 小便:正常、异常 _____________
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位________ 大小________ ）舒适:疼痛:部位 _______ 性质 ________ 时间 ________ 程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其她: ____________________________________
安全:视力:正常、异常 _________ 听力:正常、异常___________ 其她______________
对疾病的了解：无、有 ________________________________________________________ 情绪:镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 ___________________________ 兴趣爱好:音乐、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她 ________________________________ 家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位/社区支持:无、有（经济、物质、人力、精神 ____________________________ ）
专科护理评估：
体温 _____ °C脉搏______ 次 / min 呼吸 _______ 次 / min 血压_________ mmHg
身高 _____ cm 体重 ________ k g 意识 __________ （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：
护理问题项目单
姓名______________ 病室______ 床号____________ 住院号__________
护理计划单
姓名 ______________ 病室 ______________ 床号_____________ 住院号_______________
护理病历书写格式
护理记录单
病室_______ 床号 ______ 姓名__________ 诊断_______________ 住院号 _________
第页
病人出院计划单
病室________ 床号________ 姓名 ___________ 诊断_______________ 住院号___________。