北京市社会保险个人信息登记表(范例)

养老（ ） 失业（ ） 黄天 ﹡公民身份号码 男 ﹡出生日期 婚姻状况 汉 ﹡户口性质 大学
工伤（ ）
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
参保人签字:黄天 （用黑色钢笔或签字笔） 签字日期：2011年 08 月 13 日 单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）： 单位经办人： 社保经（代）办机构（盖章）： 填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 注：此表为参保单位职工专用。表格中带﹡号的项目为必录项。
生育( ) 医疗（√） 110108198210150018 1982．10．15 1寸照片（不用贴） 未婚 城镇（非农业户口） 海淀区海淀街道 北京市海淀区XX楼XX号（与居民户口簿一致） ﹡户口所在地邮政编码 100083 北京市海淀区上地XX楼XX号（现居住地址） ﹡居住地（联系）邮政编码 100085 北京市海淀区XX号（单位地址、户口地址、居住地址均可） ﹡邮政编码 100090 13412345612 联系人姓名 联系人电话 可填可不填 可填可不填 2008．3．24 ﹡个人身份 申报月均工资收入（元） 此处空着不填 干部 在职职工 本市城镇 ﹡医疗参保人员类别 —— —— 离退休日期 —— —— 批准征地日期 —— 否 ﹡是否患有特殊病 —— 残疾证编号 —— 兼职 —— —— 有效截止日期 —— —— —— —— 委托代发基金银行账号 —— 三零一医院 定点医疗机构1 海淀医院 航天中心医院 定点医疗机构3 四季青医院 定点医疗机构5
北京市社会保险个人信息登记表（范例） 北京市社会保险个人信息登记表（范例）
填报单位（公章）： 组织机构代码: 社会保险登记证编码： ﹡参加险种: ﹡姓 名 ﹡性 别 ﹡民族 ﹡文化程度 户口所在区县街乡 ﹡户口所在地地址 ﹡居住地（联系）地址 ﹡选择邮寄社会保险对账单地址 ﹡参保人电话 ﹡参加工作日期 ﹡缴费人员类别 离退休类别 农转非类别 农转工补缴单位名称 特殊标识 《北京市工作居住证》编号 委托代发基金银行名称 委托代发基金银行行号 养老保险视同缴费年限 定点医疗机构2 定点医疗机构4
表中红色字体处军转干部必须填写。 表中红色字体处军转干部必须填写。另，参加工作日期处请转业干部Biblioteka Baidu写入伍时间，入伍前参加过工作的则填写入伍前工作时间。 参加工作日期处请转业干部填写入伍时间，入伍前参加过工作的则填写入伍前工作时间。
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