医疗质量管理实施方案

X X X医院2018年医疗质量管理工作

实施方案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1. 病床使用率≥85％

2. 病床周转次数≥20次/年

3. 平均住院天数≤10天

4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天

6. 入出院诊断符合率≥95％

7. 手术前后诊断符合率≥95％

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9. 急危重症抢救成功率≥85％

10. 疑难病症好转率≥90％

11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故

18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；

20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21. 院内急会诊到位时间≤10分钟

22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平

24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

25. 法定传染病报告率100％

门（急）诊

1. 处方合格率≥95％

2. 门诊病历书写合格率≥90％

3. 门诊与出院诊断符合率≥90％

4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

5. 急救物品完好率100％

6. 器械、仪器完好率90%

护理

1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％

3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

5. 护理表格书写合格率≥95％

6. 一人一针一管执行率应达到100％

7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

9. 年护理严重差错发生次数≤0.5

10. 年护理事故发生次数为零

11. 新护士上岗前培训率100%

12. 护士、护师规范化培训率70%

13. 主管护师以上继教覆盖率≥80%

14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%

15. 护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%

16. 病房床位与病房护士比例1：0.4

医院感染

1. 医院感染率≤10％

2. 医院感染漏报率≤10％

3. 无菌手术切口感染率≤0.5％

4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

医技

总的质量目标：

1. 医技科室检查报告准确率≥95%

2. 检查报告误诊率≤3％

3. 报告及时性≥95%

4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6. B超、内镜查完即发报告

7. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时

8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

放射科：

1. Ｘ光摄片甲片率≥90％

2. 废片率≤0.5%

3. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4. 阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％

检验科：

1. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）

4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%

6. 报告单审核率达100%

药剂科：

1. 处方复核率≥90％

2. 调配处方差错率≤1/10000

3. 中药处方饮片误差≤±5%

4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品

5. 药品供应满足率≥95%

6. 药品收入占总收入比例≤40％

7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％

8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％

9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％