眼、提眉、眼袋知情同意书

眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书

根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一：禁忌症

就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。

二、医疗风险

(一)一般风险

1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（二）特殊风险

眼部手术后会有双眼皮或瘢痕的轻度不对称：

1、重睑成形术，重睑成形失败后的修整术，上险下垂矫正术，上险松弛矫正术，内眦和外眦整形术。（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重险皱褶曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重险变形或消失。

（3）有上睑明显凹陷，眼球突出的患者术后有重脸不自然或“三眼皮”的风险。

(4) 轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上验下垂者甚至不能形成重睑。

（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕可能会超出重睑皱；

（6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会维续存在或形成的重睑外观不自然。

（7）内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择。（8）内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的療痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能。

（9）双睑失败后的修整十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。

2、上睑下垂整形术

（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且不够自然。

（2）上脸下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。

3、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术。

（1）术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。

（2）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称。

（3）术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称。（4）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。

（5）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能、有睑退缩的风险。

（6）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。

4、眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术

（1）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生。

（2）上脸皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱的风险。

（3）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。

5、上睑凹陷矫正术

（1）脂肪填充术后会有1至3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪。

（2）有充填的脂肪不均匀，不对称、不平整、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能。

（3）有损伤上睑提肌和泪腺、引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。

三、注意事项

1、就医者必为年满18岁．具有完全行为能力的人：求满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗，若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者若有手术禁忌症。以及患有其他慢性疾病等特情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林，激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、x胸片等。

5、硬膜外麻醉或全麻醉，术前至少6小时禁止饮食。

6、女性部分手术应避开月经。

四、院方承诺

1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人成监护人同意，不向第三方披露就医着病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其护人承诺

1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承想由此产生的不利后果。

2、就医者或其护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告如的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3、就医者或其監护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交演、发表论文和科研教学。

六、就医者或其监护人声明

本人已经仔细阅读了以上告知的全部内容（包括口头告知内容和该手术术前需知、术后注意事项、手术适应症，禁忌症及可能出现的并发症和不理想情况，对医疗风险、及医疗摄影等己经有了明确的认识，并表示同意，对手术有充分的认识和了解，并承认个体差异，对医师护士的告知表示完全理解，已经慎重考虑，我决定接受手术。在手术中如发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置描施，我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意的决定，同时我

没有得到任何关于此手术效果的承诺。

就医者或其监护人签名：医生签名：

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