活血化瘀法治疗内科病学术经验

杨森老师活血化瘀法治疗内科病学术经验敦煌市中医医院牟思泽中医活血化淤治疗法是针对血淤证而设立的，其形成历史悠久，发展迅速，应用广泛，自古以来，即为众多医家所重视。

杨森老师精于张仲景学说，兼通多家学术理论，对中西汇通多有涉猎，尤对王清任的学术思想研究较为深入。

善治疑难杂症，其中以活血化瘀法治疗内科疾病有较深造诣。

1 活血化淤的理论基础《内经》中虽无淤血一词，但有“血凝涩”“、血脉凝泣”“、“脉不通”、“恶血“、”“留血”“、”血著”等30余种近似淤血名称的记载，并在一些篇章里谈到了淤血产生的原因及瘀血导致的症状。

在治疗上，《内经》指出了以疏决通导为主的基本治疗原则。

如《素问·阴阳应象大论》指出：“血实者宜决之”，《素问至真要大论》指出：“疏其血气，令其调达，而致和平”，“坚者消之”、“结者散之”、“留者攻之”。

《素问·汤液醪醴论》曰：“去菀陈痤”。

《灵枢·小针解篇》曰：“菀陈则除之者，去血脉也。

”以上可以认为是活血化淤治法的理论雏型，形成了活血化淤的基本概念，从而为后世医家研究发展活血化淤理论、创制活血化淤方药奠定了理论基础。

汉·张仲景是血瘀理论的奠基人。

他在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满淤血病篇”中总结前人的经验，首先提出了“瘀血”这个名称，并用活血化淤法治疗各科疾病，开后世淤血证之先河。

久病入络，淤血内阻，加重病情，治当活血化淤。

并在治疗蓄血、血痹、虚劳、症瘕、产后腹痛等疾病中，叙述了淤血的几种主要症状及脉象，且在其它篇章中谈到了淤血产生的原因和治疗；在《伤寒论》的太阳和阳明病篇中，对血淤证作了比较详细的阐述。

他首创了淤血的辨证论治和方剂，制定了桂枝茯苓丸、下淤血汤、桃仁承气汤、抵当汤、鳖甲煎丸、大黄地鳖虫丸、旋覆花汤、温经汤、当归芍药散等方剂。

张仲景所用活血化淤诸方，可谓用药精当，法度严谨，配伍巧妙，旨在“五脏元真通畅，人即安和”。

其指导临床遣药组方意义深远。

开拓了杂病、伤寒和妇科淤血论治的新领域，为后世应用活血化淤药树立了典范。

汉之后，经过唐宋以至金元时代，活血方得到进一步发展与补充。

随唐时代，如《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》等书，将淤血作为一个证候，并在有关疾病（如血证、积聚）的病机中阐述，使活血化淤治则在理论、方剂、药物等方面得到进一步发展。

如唐·孙思邈《备急千金要方》以仲景桃仁承气汤、抵当汤为基础加减化裁出治妇女月经不通的桃仁汤、芒硝汤、桃仁煎，并以仲景大黄虫丸加减化裁出桂心酒方，用治妇女月经不通，结成症瘕。

宋、元时代，宋代《太平惠民和剂局方》对于“产后心腹痛欲死，百药不救”者，以药性平和、善能活血化淤止痛的五灵脂与蒲黄同用，组成失笑散一方。

由于该方有良好的化淤止痛之功，故后世对其运用有较大的发展。

朱丹溪重视解郁散结，创立气、血、湿、痰、食、热六郁之说，其中以气血之郁尤为重要，他认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。

他所谓的郁，可看作是血淤的早期或轻症。

明、清时期，随着医学的发展，人们对淤血的认识不断深入，使活血化淤治法日益发展与完善。

如明·朱棣等编的《普济方》，已注意到淤血的危害，该书诸血门谓：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地、大黄为要，呕甚者多加生姜，以此先利诸淤。

”清代，血淤学说有了较大的发展，其中叶天士、王清任、唐容川三位医家，对此作出较大的贡献。

叶天士认为初病在经，久病入络，经主气，络主血。

他说“大凡经主气，络主血，久病血淤”，提出“久病入络”的理论，倡导“通络”之说。

他在《临证指南医案》一书中，对痹证、郁证、积证、症瘕、疟母、噎嗝、便秘及月经胎产等多种病证，广泛应用了活血化淤通络的药物，对淤血严重及有干血内结者，还常使用蜣螂、蛰虫、水蛭等虫类逐淤药。

叶氏治疗出血病，提出“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”之观点，对近世治疗出血病证，如弥漫性出血、流行性脑炎败血症、弥漫性血管凝血等应用清热凉血化淤之法，颇有指导意义。

至清代王清任《医林改错》对活血化淤治法尤有心得，创制了诸多良方，从而使活血方得到了极大地丰富与发展。

在王氏所创活血方中，有代表性的当为五逐淤汤：血府逐淤汤、通窍逐淤汤、膈下逐淤汤、少腹逐淤汤、身痛逐淤汤。

这些方药为后世医家临床治疗淤血病证具有重要的指导意义。

王清任对淤血证治的另一重大贡献，是其所创制的体现气虚血淤理论的代表方剂补阳还五汤。

王氏对于中风半身不遂的病机，首次提出是元气亏损，半身无气的结合，认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而淤”。

根据其“气虚血淤”理论，将补气与活血化淤合用，从而创制了益气活血通络的补阳还五汤，开创了补气法治疗中风的先河。

继王清任之后，唐容川对淤血学说也有较大的贡献。

他所著的《血证论》详述了各种出血证的证治，同时，阐明了淤血和出血之间的关系，把消淤作为活血四法之一，并认为祛淤与生新有着辨证关系，主张“凡吐血衄血，不论清、凝、鲜、黑总以祛淤为先”，大大地扩大了活血化淤治法的应用范围。

近几十年来国内学者在继承传统中医药精髓的基础上，运用现代科学研究的手段和方法，对活血化淤药物的作用机理进行了深入细致的研究。

临床及实验研究结果表明，大多数活血化淤药物在血液流变学、血流动力学、血小板功能、凝血、抗凝以及微循环功能、调节血脂等方面具有一定的作用，并在此基础上，筛选出了大量有效的活血化淤方药，应用于临床，已取得了显著的疗效。

特别是近年来对活血化淤的研究已深入到细胞、分子水平。

如中国科学院院士陈可冀主持完成的精制血府胶囊及芎芍胶囊治疗冠心病、预防冠脉介入治疗后再狭窄的临床及实验研究，已取得了可喜的成果。

2 活血化瘀法治疗内科病方面的应用2．1活血化瘀法治疗慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病，简称肺心病。

属于祖国医学“肺胀”、“胸痹”、“水肿”等病的范畴，杨森老师经过多年来的研究，发现血瘀早在肺心病的前期病变中即已存在，并对肺心病的形成和恶化起了关键作用，活血化瘀法在肺心病的治疗上起着重要的作用。

他根据自己的行医经验结合近年来活血化瘀治疗本病的研究情况，提出自己的临床心得。

2．1．1 益气活血、化瘀理气肺心病乃本虚标实的疾病。

本虚有五脏气血、阴阳两虚之不同。

即血瘀乃标实的共性，虚可致瘀，瘀又能致虚，故补虚化瘀乃肺心病又一治疗大法。

特别是在肺心病缓解期的治疗中尤为重要。

其治病机制可能与下列几个方面有关:即增强机体的免疫功能，提高肾上腺皮质功能，改善血液流变性，改善血流动力学，改善微循环，抑制血小板的聚集等。

临床上，补虚化瘀之法要分清阴阳气血及虚属何脏，而配伍以相应的补法，如缓解期一般以补益肺肾为主。

气与血关系密切，气为血之帅，血为气之母。

气滞则血瘀，气虚无力推动血行，亦可致瘀，而血瘀又能使气滞、气耗。

根据气之虚实不同，临证又有调气行血和益气活血之别，前者理气用陈皮、青皮、郁金、枳壳等;降气则用苏子、沉香、杏仁等。

后者用人参、党参、黄芪、虫草等。

在肺心病的治疗中，运用参麦注射液和丹参注射液、参芪桃红四物汤、补阳还五汤等，均可取得了显著疗效。

实践证明，益气活血法治疗肺心病，既可增加心脏泵血功能及心排出量，提高心搏指数和心脏指数，改善心功能;又能起到降低血液粘稠性和凝固性，改善微循环的作用。

从而降低外周阻力，增强组织器官的血液循环，改善组织缺血、缺氧状态。

此外，尚能调整机体的免疫功能。

2．2．2 温阳化瘀肺心病出现水肿、心悸等症状时，与血脉瘀阻及心肾之阳气虚衰、水液停聚有关，治宜化瘀通脉，温阳利水。

温阳利水常用附子、干姜、桂心、云苓、猪苓、葶苈等。

真武汤治疗肺心病之心衰可取得较好的疗效。

研究证实，化瘀通脉，温阳利水法具有降低血粘度，改善微循环，降低毛细血管通透性和减轻水肿减轻水肿的作用，同时还能扩张周围血管及肺小动、静脉，使回心血量减少，肺动脉压降低，从而减轻右心前后负荷，使心功能得到改善，且能降低呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的发生率。

2．2．3 清热化瘀肺心病急性发作期常合并感染，肺部感染和肺热在某种意义上是一致的，故临床常表现出血瘀、痰浊等邪化热之象。

感染可加重己有的肺循环阻力，致使感染区供血不足，加重炎症。

热和瘀形成恶性循环，此时，就需活血化瘀，清热解毒。

清热解毒常用黄芩、银花、连翘、芦根等。

此外，某些病例常可出现血瘀而兼里实热证或阴虚内热，临床又须选用攻下泄热或滋阴清热法与活血化瘀法配伍。

如肺心病有感染、心衰时，常有腹部胀满、发热等症时，用攻下泄热祛瘀法能改善肠道传导功能，排出糟粕和代谢产物，使邪浊之气从下排出，从而有效地控制感染，保持呼吸道通畅，纠正心衰。

2．2 滋阴化湿益气活血治疗糖尿病肾病杨森老师认为，糖尿病肾病的病理特点为虚实夹杂，以阴虚为本，在发病过程中兼有湿阻、血瘀等。

故治疗以滋阴润燥、益气、化湿、活血为大法。

药用生地、玄参、麦冬、黄柏、苍术、玉米须、花粉、黄芪、丹参、太子参、白芍各10g，兼血瘀者加当归、泽兰、益母草、川芎；兼水肿明显者加赤小豆、冬瓜皮、车前子、茯苓、泽泻；兼湿热型尿频、尿急者加扁蓄、瞿麦。

典型病例患者，女，65岁，2008年初诊。

患糖尿病7年余，自诉近年来常感下肢及颜面浮肿，伴腰痛或腰酸胀，血压150/100mmHg，UAER 140μg/min左右，尿素氮15.0mmol/L左右，血肌酐180mmol/L。

诊断为糖尿病肾病，同时排除其他肾脏疾病。

给予注射胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/L左右。

治以滋阴化湿，益气活血。

药用：生地20g、玄参、麦冬、黄柏、苍术、玉米须、花粉、黄芪、丹参、太子参、白芍、赤小豆、益母草、茯苓、泽泻各10g，水煎服，每日1剂，早晚服用。

20剂后症状全部消失，相关生化指标全部正常，临床治愈。

拟方中，生地、玄参、麦冬、天花粉、白芍滋阴润燥；黄芪、太子参益气健脾；黄柏、苍术、玉米须清热化湿；丹参养血活血。

现代药理研究表明，生地、玄参、苍术、丹参有降糖、降脂、降低血液黏度、扩张血管、改善肾微循环、保护肾功能等作用［1］；黄芪可减轻蛋白尿，抑制肾肥大细胞，保护肾功能，有轻度降血糖作用，能降低TC、TG，减轻胰岛素抵抗［2］。

故临床取得较好效果2．3 活血化瘀法治疗中风病杨森老师通过长期临床实践发现瘀血阻络为中风病理之关键环节。

中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血管痉挛、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。

他总结了中风的发生发展规律，将其概括为四期六证：即中风先兆期，急性发作期，病中恢复期，疾病后遗期，而六证(肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀)又表现于四大期内。

2、3、1、肝热血瘀证：该证主要见于中风先兆期，中风乃大证，不但发病率高，而且一旦发病，病死率、致残率、复发率均很高。