心梗后心衰的治疗

心梗后心衰的治疗

发表时间：2015-11-11T11:40:12.567Z 来源：《健康世界》2015年8期供稿作者：陶昆

[导读] 黑龙江省七台河市七煤医疗中心总医院 154600 心梗后心衰难以完全治愈，但一旦发病就会对患者的生命产生严重的威胁。黑龙江省七台河市七煤医疗中心总医院 154600

摘要：心梗后心衰难以完全治愈，但一旦发病就会对患者的生命产生严重的威胁。本文探讨了心梗后心衰的成因和特征以及治疗方案，并提出了相应的治疗建议。

关键词：心梗；心衰；参麦注射液；卡维地洛；螺内脂

心梗后容易出现心衰的并发症，据调查显示，经过心肌梗死后的病人，其中有2％的概率在随后的10年间有会发生心衰的危险，如果一旦出现心衰，对病人的危险很大，在病后5年的存活率不大于50％。然而心梗后发生后心衰的检出率仅有42.5%，多数患者心衰发现不及时。 ［1］ 分析其原因，心衰的早期诊断有一定的困难，因为其他严重的并发症会影响呼吸、神经等系统功能，导致心肌梗死难以确诊，干扰了对心衰早期的识别。因此，需要尽早去医院检查，尽早确认，发现心衰，进行有效治疗。

一心梗后心衰的特征

心肌梗死（心梗）导致心脏与血管的结构发生复杂变化，最显著的结构变化是左室扩张与梗死区会变薄，容易产生心衰（心力衰竭）的并发症。心衰是以在静脉回心血量正常的情况下，心脏泵功能下降和循环衰竭为特征的临床综合征，其实质是由于心肌能量不足造成基因表达障碍而引起的一种超负荷心肌病。心肌梗死（MI）患者发生的心力衰竭（CHF）后，经过较长期抗心衰综合治疗仍然不能控制便称为梗死后心力衰竭（DCHF）。心梗后心衰的症状如下所示：

1 活动时容易倦怠无力，呼吸急促，咳嗽、气喘，出现干咳或咳粉红色或白色泡沫样痰。左心衰最初往往表现为频繁干咳或胸闷气喘，在夜间突然憋醒，呼吸短促，被迫坐起后症状才逐渐缓解。这是由于左心衰导致肺淤血及支气管黏膜水肿、分泌物增多，使呼吸道通气受阻所致。

2 右心衰则常见食欲不振、腹胀、腹泻。这是由于右心回流血液受阻，使体循环的静脉压升高，导致内脏（胃肠道、肝、胆等）淤血，出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而导致腹痛、腹泻。

3 睡眠时出现胸闷、气短，呼吸次数和心率增加，心律增快，血压升高。

4 尿少、浮肿。夜尿相对增多，出现踝部水肿。心衰病人由于心排血量降低，体循环淤血，有效循环血量减少，肾血流不足，而导致全天总尿量减少，夜尿相对增多。与肾脏病不同的是，心源性水肿多从人体下垂部位（足踝、小腿）开始，而肾性水肿常常首先出现在面部。另外，心源性水肿病人尿常规多属正常，且同时伴有心衰的其他症状和体征。

5 情绪或者精神异常。有些老年心衰患者精神症状表现突出，如头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、意识不清甚至昏迷等等。这主要是由于老年人都存在程度不同的脑动脉硬化及脑供血不足。心衰时由于心输出血量下降，脑缺血症状进一步加重。二心梗后心衰的治疗方法

近来的临床研究表明：β一受体阻滞剂对心力衰竭（CHF）患者的疗效显著，其作用主要是通过抑制β肾上腺素受体的活性，降低交感神经对衰竭心肌的恶性刺激，来达到对心力衰竭的治疗。这种方法能够有效降低再住院率和死亡率，有数据表明可以降低所有原因死亡率达34％以上。因此，治疗心衰的方法是通过在扩冠强心、利尿、ACEI类药物的基础上，和以β受体阻滞剂干预神经内分泌综合使用，恢复心梗后心室结构，改善心衰患者的状况。

1 卡维地洛与螺内脂治疗心梗后心衰

卡维地洛中含有非选择性β受体阻的阻滞剂，同时具有钙拮抗、抗自由基、抗氧化等作用，可以左室抑制胶原增生，减轻心衰的症状。螺内脂作用成分是醛固酮，因为醛固酮中含有抗剂螺内酯受体，可以控制血管紧张素，防止其转换酶抑制剂（ACEl）的“逃逸”，抑制心肌重塑。在常规治疗的基础上加用卡维地洛和螺内酯治疗心梗后CHF，二者联合治疗对心梗后心衰的作用明显。

维地洛和螺内酯治疗心梗后心衰的作用的原因可能与卡维地洛能降低心梗后三层心肌的跨室壁复极离散度（TDR），减少电生理异质性，提高室颤阈值有关。心肌梗死后梗死灶周围存在交感神经再生，因为Kramer等的实验中用123I MIBG显影显示出β受体阻滞剂可以影响心肌梗死后神经再生，β受体阻滞剂可促进梗死周围交感神经失支配的非梗死区域交感神经的再生，并能防止心肌梗死的心律失常及猝死的发生。因此，实验已经说明β受体阻滞剂可以有效降低心梗后心律失常、心肌缺血、再梗死及猝死率。心力衰竭时，会增加释放肾素，刺激血管紧张素系统增加合成醛固酮，在这一过程中，ACEI因为受到抑制而加强其它的醛固酮合成，出现醛固酮对ACEl的“逃逸”现象，这为醛固酮受体拮抗剂的应用提供了理论基础。研究资料表明，CHF时血中醛固酮的浓度会比正常的水平明显增高达20倍以上，大量的醛同酮除了保钠排钾外，尚有明显的促生长作用，特别是促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重构，加速心力衰竭恶化。将螺内酯联用β一受体阻滞剂治疗者，可以将两者的效果充分发挥出来，带来良好的疗效。因此在使用利尿剂、ACEI等治疗的基础上，加用螺内酯及卡维地洛，疗效明显，较安全，不仅可以恢复心室结构，改善心血管的功能，延缓心衰进程。

2 参麦注射液治疗心梗后心衰

中医认为心力衰竭的病位在心。心力衰竭是本虚标实之症，本虚主要是指脏腑、气血不足；标实则痰多而气滞寒凝。心梗后心衰本虚标实，治疗要兼顾标本，以益气养阴、生津固脱等为主。

参麦注射液以经典方生脉散去五味子为主方，由人参、麦冬组成，人参大补元气、益气固脱；麦冬养阴益胃、润肺清心，两药配伍具有益气固脱、养心复脉，改善心﹑肝﹑脑等重要脏器的供血﹑改善微循环及抗凝作用。参麦注射液的强心作用，可以起到参麦注射液具有β-受体激动剂效应。参麦注射液能增强心肌细胞的传导能力，增强心肌与隔肌收缩力而且对动作电位的振幅和时程无影响。参麦注射液可阻抑培养心肌细胞钙矛盾的发生，促进细胞的能量代谢。还可以改善心率失调，延长心律失常出现的潜伏期，恢复正常的窦性心律。此外，还具有增加免疫力的效果。研究也已证实，参麦注射液能强心升压，改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护、修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。心梗后心衰的形成中存在着从血瘀证到气虚证的过程，运用大剂量活血药配伍少量益气药，可通过活血化瘀兼以益气改善心衰的血瘀致气虚证，加上脾胃的调理，改善能量代谢才是解决心衰的根本。