2020学生返校承诺书
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（填写学生信息）
学生返校承诺书
班级：姓名：性别：
身份证号码：
户籍地址：
过去14天内居住地址：
（如有多处，要如实填写，具体到村、组，楼栋、单元、户号）
现居住地：村（小区）（门牌号）
返回现居住地日期：年月日
是否有以下情况，如实选择：
1.14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是☐否☐
2.14天内是否曾有发热、持续干咳症状：是☐否☐
3.14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触
者：是☐否☐
4.14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接
触史：是☐否☐
5.14天内是否与发热患者有过密切接触：是☐否☐
6.14天内是否与境外输入人员、从湖北返回人员有接触史：是☐否☐
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后
果。
学生本人（签字）
监护人（签字)：
填报日期：