多发性硬化基础知识+病例汇报

住院检查结果
• 心电图、胸片未见异常;腹部B超未见明显异常。子宫双附件彩超示:老年性子宫。 • 视神经诱发电位结果提示:双侧视交通各有受累，右侧为显。 • 三维CT(胸部)检查提示:支气管疾患。 • MRI(头部)检查提示:延髓一脊髓内多发病变 (胸段脊髓为主)，考虑炎性病变所致可能，建议结合临床 相关检查并复查;颈、胸椎退行性变; C3/4、 C4/5、C5/6椎间盘膨出;脑内散在缺血、梗塞灶，建议 DWI检查;颅脑MRA未见明显异常。 • MRI(胸椎)检查提示: 1. T5-6胸髓异常信号伴强化，考虑炎性病变所致可能，建议进一步检查及复查。 2. 腰椎退行性变: L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出。
体格检查
• 体温36.6℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压114/68mmHg • 神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动可。右眼指动距离 10cm,，右眼对光反射消失，右侧额纹、鼻唇沟变浅，右眼闭目不全，口角左偏，伸舌居中， 颈软。心界叩诊未扩大，心率78次/分，律齐，末闻及杂音， 双肺呼吸音清，未闻及明显 干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。双上肢肌力正常，左下肢肌力5级， 右下肢肌力4级， 右上肢肌力1级，四肢肌张力减退，左侧肢体感觉减退(感觉平面为T2水平)，Hoffmann(+)， 左侧腱反射减弱，共济运动：指鼻试验右不准、左不准，跟膝胫试验右不准、左无法查， Kerning征(一)，Brudzinski征 (一)，病理征:左侧Babinski征 (+)，右侧Babinski征未引出， 步态无法查
辅助检查
• (2018-5-17 XX医院)头部+颈椎MRI：脑内多发缺血灶；双侧筛窦、右侧上颌窦炎；颈椎退行性变， 颈椎间盘突出。
• 入院诊断: 1.四肢麻木、右下肢活动障碍查因:
视神经脊髓炎?延髓占位性病变?多发性硬化?
2.耳带状疱疹(右) 3.面神经炎(右)
住院检验结果
• (2018-5-19）尿常规示:白细胞(WBC) 1256/ul↑、红细胞(RBC)3701/ul↑、予以“头孢甲肟”抗感染后， (2018- 5-31)复查尿常规:白细胞(WBC)78/ul↑、红细胞(RBC) 470/ul↑、余项正常;血常规示:中性粒细 胞绝对值7.22*10 9/L↑、 淋巴细胞百分比9.3%↓、淋巴细胞绝对值0.79*10^ 9/L↓、嗜酸细胞百分比 0%↓、嗜酸细胞绝对值0*10^ 9/L↓、中性粒细胞百分比85.6%↑、余项大致正常。便常规、肝肾功能血 糖血脂、电解质结果大致正常。 • 神经元抗原谱抗体检测结果未见异常。脑脊液寄生虫检查未见异常; • 脑脊液寡克隆免疫球蛋白G为弱阳性;血清寡克隆免疫球蛋白G为阴性;中枢神经脱髓鞘疾病全套(血+脑 脊液)为阴性。
由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性： (1) 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 1次发作；客观临床证据提示2个CNS不同部位的病 (2) 随访MRI检查有新发T2病灶和（或）钆增强病灶，不管与基线MRI扫 灶 描的间隔时间长短 (3) 等待再次临床发作
临 床 表 现
附 加 证 据
临床表现
• MS多于20-40岁起病 • 男女患病比约为1∶2 • 亚急性起病，表现为空间和时间多发性 • 每次复发通常都残留部分症状和体征
• 临床症状和体征多样，体征多于症状
临床表现
症状体征的主要特点归纳如下： • 视力障碍：视神经炎、眼肌麻痹、视野缺损 • 肢体无力：下肢比上肢明显；不对称瘫痪 • 感觉异常：肢体、躯干或面部感觉异常；Lhermitte征
与纬度关系密切，离赤道愈远，发病率愈高 我国属低发病区
病因与发病机制
确切病因及发病机制迄今不明，可能与病毒感染、自身免疫反应、环境及遗传等多因素有关
• 病毒感染：在MS患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体的滴度升高 ——髓鞘碱性蛋白（MBP） • 自身免疫反应 • 遗传因素 • 环境因素 分子模拟？
• 脊髓肿瘤：脑脊液蛋白明显升高，占位效应明显
治疗
MS急性发作期治疗
• 首选糖皮质激素：大剂量、短疗程，推荐甲泼尼龙 ① 病情较轻者，静滴1g/d×3～5天 • 恢复明显，直接停用 • 疾病仍进展，转为阶梯减量法 ② 病情较重者，静滴1g/d×3～5天，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量2～3天，至120mg以下，改口 服60～80mg/天，每个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周 • 对激素治疗无效者、处于妊娠或产后阶段的患者,可选择IVIG或血浆置换 • IVIG：0.4g/(kg•d) ×5天 • 血浆置换：对既往无残疾的急性重症MS患者有一定疗效
治疗
MS缓解期治疗
• 复发型（β-干扰素、醋酸格拉默、米托蒽醌、那他珠单抗、芬戈莫德、特立氟胺等）
• 继发进展型（米托蒽醌、环孢素A、甲氨喋呤、环磷酰胺） • 原发进展型（缺乏有效治疗药物，主要是对症支持治疗）
治疗
MS的对症治疗
• 1)痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等
• 2)膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理 • 3)疲劳：金刚烷胺、苯妥英钠、莫达非尼
提示ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱS神经功能障碍隐袭性进展
以证实脑内病灶的空间多发性 (2) 脊髓2个T2病变，以证实脊髓病灶的空间多发性 (3) 阳性脑脊液结果[等电聚焦电泳证据有寡克隆带和（或）IgG 指数增高]
鉴别诊断
• 中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病
• 多发性腔隙性脑梗死：病灶部位、形状不同
• 皮层下动脉硬化性脑病：伴脑萎缩 • 原发性中枢神经系统淋巴瘤：浸润脑实质、脊髓及软脑膜 • 脑白质营养不良：儿童、青少年多见，病灶对称 • 热带痉挛性截瘫：痉挛性截瘫突出，HTLV-1抗体（+）
2010年修订的McDonald诊断标准
临 床 表 现
2次临床发作；客观临床证据提示存在2个CNS不同 部位的病灶或提示1个病灶并有1次先前发作的合理 证据 2次临床发作；客观临床证据提示1个病灶
附 加 证 据
无 由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性： (1) MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中至 少2个区域有1个T2病灶 (2) 等待累计CNS不同部位的再次临床发作
MS
多发性硬化
陈传顺
PART 01
基础知识
多发性硬化
• 多发性硬化（MS）：以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自 身免疫病 • 表现为神经功能障碍多次缓解复发，病情每况愈下 • 主要临床特点：空间多发和时间多发
流行病学
• 种族差异
北美、高加索人MS的患病率显著升高
• 移民影响 移民能改变MS的危险性 出生地比移民后的居住地更为重要
• 共济失调：以四肢为主；Charcot三主征
• 自主神经功能障碍：直肠、膀胱和性功能障碍 • 精神症状和认知功能障碍
• 发作性症状：指持续时间短暂，可被特殊因素诱发的感觉或运动异常
• 其他症状：周围神经损害、其他自身免疫病
多发性硬化的临床分型
分 型 临 床 特 点 约5%的MS患者表现为本类型。疾病最初 呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较 明显的复发及部分缓解过程 大约50%的复发-缓解型患者在患病10～ 15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进 行性加重过程 进展复发型 （progressive-relapsing， PR） 继发进展型 （secondary-progressive， SP）
2018-05-31
目前诊断：1.多发性硬化 2.耳带状疱疹(右) 3.面神经炎(右) 4.尿路感染
下一步治疗: 1. 密切观察患者生命体征及病情变化，定期复查 肝肾功能、 电解质，监测患者血压血糖情况;注意 尿路感染情况。 2.于2018-6-1行血浆置换
3.患者现采取激素冲击疗法，(2018-5-31)开始改 为“甲泼尼龙粉针500mg”， 满3天(2018-6-3) 改为 “甲泼尼龙粉针240mg”， 每三天减半，减到60mg 时改为口服
辅助检查
• 脑脊液检查： CSF细胞增多是衡量疾病活动的指标 免疫球蛋白增高为主（IgG） CSF中存在寡克隆IgG带而血清中缺如，支持MS • 电生理检查：VEP 、BAEP、SEP异常 • 影像学检查： CT ：常规扫描多正常 MRI ：白质多发长T1、长T2信号 Dawson手指征 脊髓病灶长度少于2个椎体节段 多发性硬化MRI的T2加权像 示脑室周围白质内多发病灶
约10%的MS患者表现为本类型。病程大于 原发进展型 1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复 （primary-progressive，PP） 发过程 复发缓解型 80-85%MS患者最初为本类型。表现为明 （relapsing-remitting，RR） 显的复发和缓解过程，每次发作后均基 本恢复，不留或仅留下轻微后遗症
• 4)震颤：苯海索、左旋多巴、普萘洛尔
• 5)精神情绪障碍：小剂量抗精神病药物 • 6)认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等
姓名：XXX 性别：女
出生地：XXX 民族：汉族 职业：XX
病例汇报
年龄：55岁
婚姻：已婚
入院日期：2018-05-19 住址：XXX
病史陈述者：本人，认为可靠
病历记录时间：2018-05-19 入院方式：步入
Thanks
主诉：四肢麻木8天，下肢无力3天，视力减退1天
• 现病史:患者自诉于8天前无明显诱因出现四肢麻木，于3天前无明显诱因出现右下肢无力， 动弹不能，伴大小便障碍，于1天前无明显诱因出现右眼视力减退，无视物重影、无发热畏 寒、无头晕头痛、无恶心呕吐等伴随症状。家属遂于5月17日送患者入湖南省第二人民医院 就诊， 完善头部+颈椎MRI:脑内多发缺血灶；双侧筛窦、右侧上颌窦炎；颈椎退行性变， 颈椎间盘突出。具体诊疗经过不详，病情未见明显好转。为求进一步诊治，家属将其送入 我院门诊，拟“1.视神经脊髓炎? 2.面神经炎”收住我科。患病以来，患者精神体力欠佳， 食欲睡眠差，大小便障碍，体重无明显变化。 • 既往史：有“右耳带状疱疹”病史1月余， 遗留有右侧周围性面瘫症状，余无异常。 • 个人史、婚育史、月经史、家族史未见明显异常。
由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性： (1) MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）
中至少2个区域有1个T2病灶
(2) 等待累计CNS不同部位的再次临床发作 1次临床发作；客观临床证据提示1个病灶(单一症 状表现；临床孤立综合征) 由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性 (1) 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 (2) 随访MRI检查有新发T2病灶和（或）钆增强病灶，不管与基线 MRI扫描的间隔时间长短 (3) 等待再次临床发作 由病变进展达到1年（通过前瞻性或回顾性调查发现）以及满足下列3 项中的2项： (1) MS典型病灶区域（脑室周围、近皮质或幕下）有1个T2病变，