肠系膜血管病变引起的急腹症上
急腹症的诊断和处理
胆囊炎、胆石症多见。 男性：胃十二指肠穿孔多见。
急腹症的诊断—既往史
4. 既往史(previous illness) ✓ 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 ✓ 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 ✓ 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
急腹症的诊断—体格检查
心绞痛—上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征
肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状
外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征
内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征
具体病例须注意特殊性 老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高
特点: 感觉敏锐 定位准确 持续性 常伴有固定压痛和肌紧张
腹痛的机理
牵涉痛 躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经 同一神经根的另一神经分支传出 另一部位疼痛。 内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→ 恶心呕吐→内脏运动反射的反射 弧→腹壁肌肉反射性收缩→躯干 性牵涉痛
腹痛的机理
腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫 不当等。
腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变， 突然加重或迅速恶化为实质性脏器 破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。
腹痛的机理
腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病 变部位一致。
腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。 阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌 痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。 持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器 炎症与梗阻并存。
急腹症诊断思路与方法
急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
急腹症
急腹症急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的急性腹部疾病的总称，具有发病急、进展快、病情重，需要早期诊断和紧急处理的临床特点。
急诊症病因复杂，病情多变，一旦延误诊断、治疗护理不当，将会导致诸多并发症甚至死亡，因此，进行及时的病情评估和监护并采取正确的急救护理措施对患者的安危是十分重要的。
第一节概述一、腹痛病因大多数急腹症的病因来自于腹腔内病变，腹外邻近器官和代谢紊乱、毒素影响及神经性因素亦可导致腹痛，在进行病情评估与监护时，如了解腹痛病因和腹痛类型，对正确分析急腹症的严重程度有重要意义。
1、腹部病变①腹腔内炎症性病变，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性出血性坏死性肠炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性继发性腹膜炎、急性盆腔炎等；穿孔性病变，如胃十二指肠穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔；出血性病变，如肝破裂、碑破裂、异位妊娠破裂等；梗阻性病变，如急性肠梗阻、胆道蛔虫病、胆道结石、肾结石等；绞窄性病变，如绞窄性肠梗阻、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、妊娠子宫扭转等；②腹腔血管性病变，如急性肠系膜动脉栓塞、急性肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、腹主动脉瘤等；③支持组织的紧张与牵拉，如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等；④腹壁肌肉的损伤或炎症。
2、腹外邻近器官的病变胸腔病变，例如右侧肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、急性心包炎、急性心肌梗死等常有上腹部的牵涉痛；腹膜后间隙病变，例如肾结石、输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰、腹股沟及股内侧放射；胸腰椎病变，除脊柱的畸形与压痛外，有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度面加重。
3、新陈代谢紊乱与各种毒毒的影响糖尿病酸中毒、尿毒症、肝硬化晚期可出现腹痛；化学毒物如砷、铅中毒可引起腹痛；某些过敏性疾病，如腹型过敏性紫癜亦可发生腹痛。
4、神经源性与神经官能性脊髓结核、带状疱疹、末梢神经炎等器质性病变可表现腹痛症状；空腔脏器的痉挛，肠壁肌肉运动功能失调、腹型癫痫、癔病等亦可表现为腹痛。
急性腹痛病例
妊娠期患者
与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综 合征等
与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化
高危人群（2）
免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）
小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎
高危征象（2）
腹膜炎的征象
外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病 情危重的一个重要标志
体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现 压痛、反跳痛和腹肌紧张
压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发 病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因 和病人全身情况的不同而有轻重不一
高危征象（3）
腹胀
血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， 起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症 状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断
动态观察
对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可 行动态观察，进一步搜集诊断资料
观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎 等处理
急性心梗、急性心包炎
铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏 性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等
定因诊断
感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高
变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病
肠系膜静脉血栓诊治分析
肠系膜静脉血栓诊治分析发表时间：2012-03-19T15:08:21.077Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：彭文生严立平朱春英[导读] DSA因其诊断代价大、创伤相对大、病人不易接受，因此适合高度怀疑但诊断不清、需要进行导管溶栓的病例。
彭文生严立平朱春英（江西峡江县人民医院 331400）【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0063-02肠系膜静脉血栓形成(Mesenterie venous thrombosis MVT)是一种少见的肠系膜血管栓塞性疾病，临床上多以急腹症就诊，随着病情进展最终致肠缺血坏死,由于该病的症状、体征均不典型，临床误诊率高，病死率可高达20％～50％[1]。
现回顾性分析我院自1995年至今8例确诊病例。
1 资料与方法1.1一般资料：本组8例，5例为男性3例为女性。
年龄47—75岁，平均58岁。
1例有脾切除术史，2例有肝硬化史，1例有风湿性心脏病史，2例有糖尿病史，3例有腹部手术病史。
1.2临床表现8例患者均以腹痛待查收入院。
发病至入院时间为2小时至8天不等。
起病初均为隐痛，持续性加重，8例病人均有恶心呕吐，5例伴有肛门停止排便排气，5例患者入院时即有腹膜炎表现。
1.3实验室及影像学检查（1）6例患者D一二聚体阳性（2）腹部立位平片：起病8小时内腹部立位平片未见液平或只有1-2个液平，起病24小时均可见明显液平。
（3）B超：均提示腹腔少量腹水，1例肠系膜上静脉(SMV)内低回声血栓影，超声多普勒可见SMV内彩色血流中断；(3)CT检查：2例可见SMV增宽、SMV密度增高影和SMV内充盈缺损征象的血栓影，增强扫描后静脉壁强化呈“靶征”。
1.4治疗方法1.4.1非手术治疗2例术前确诊无腹膜炎体征者行非手术治疗，包括抗凝、溶栓、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等。
溶栓剂选用尿激酶，抗凝剂选用肝素。
尿激酶25万U，静脉滴注，每日2次；普通肝素5000U，每日2次，皮下注射；低分子右旋糖酐500mL，静脉滴注，每日1次；丹参20mL，静脉滴注，每日1次。
急腹症概述
• 病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病 开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着 病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并 且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血 管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术 ，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。
• 2、望、触、扣、听----物理查体 • 3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠
道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或 弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况； • 4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老 年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要 做肛检； • 5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若 生命体征不稳定，如休克，立即就地抢救。
• 1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予止痛剂，否 则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。
• 2、憩室炎：多为老年人，多保守治疗，如有穿孔，则手 术。
• 3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体 征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；急性梗阻性化脓性胆管 炎，需手术治疗。
• 4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，发热，WBC偏高，右 下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。
询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意
义的。
• 疼痛的伴随症状
• 4. 有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 的表现。
• 5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗 阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但 大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓 塞，肠坏死表现。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的鉴别诊断
需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿 病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急 性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性 血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸 神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠 炎等。
急腹症诊断的临床分析
一、急腹症诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
急腹症诊断的临床分析——病史——既往史
3. 既往史
原疾病史和手术史
急腹症诊断的临床分析——体格检查——全身和腹部检查
（二）体格检查
1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。
急腹症诊断的临床分析——体格检查——腹部检查
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（1）
（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（2）
①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：
是由于神经反射引起，也称反射性呕 吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容 物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕 吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）
② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：
反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如
胆绞痛、急性肠梗阻。
胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部 位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）
③ 全身感染中毒：
毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死
胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围 左半结肠、盆腔病变——中下腹
外科急腹症的诊断和治疗
第四章 土方机械施工运用
52
2 ．运距条件 运距的大小是组织铲运机合理施工的主要因素，运距过短不能充
腹痛部位 可能疾病
上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指肠穿孔 心肌梗死
左上腹
脾破裂 脾梗塞 左下肺炎
季肋部
肾盂肾炎 肾绞痛 肾梗塞
急腹症鉴别诊断（2）
腹痛部位 可能疾病 腹痛部位 可能疾病
右下腹 阑尾炎 全腹或 胃肠炎
憩室炎 痛无定处 肠梗阻
宫外孕
缺血性肠炎
输卵管炎
炎性肠病
右下肺炎
肠系膜血管栓塞
后腹膜出血
2、恶心、呕吐
（1）刺激腹膜或肠系膜神经末梢； （2）空腔脏器梗阻； （3）毒素刺激延髓中枢。
3、其他方面
（1）发冷发热 （2）大便情况 （3）小便情况 （4）黄疸 （5）月经史 （6）既往史
（二）体征
１、全身
（１）一般情况：生命体征、体位 （２）眼：有无黄染 （３）胸部：除外心、 肺疾症 （４）阴囊及股部：有无疝的嵌顿
２、腹部：视、触、叩、听
３、直肠指诊和阴道检查
（三）辅检
1、血常规+出凝血时间; 2、尿常规; 3、肝功前三项、淀粉酶测定; 4、影像学检查： X线、超声; 5、腹腔穿刺; 6、泛影葡胺造影检查; 7、腹腔镜; 8、CT.
诊断性腹腔穿刺术
(四)分析判断
明确三个问题： 1、有无急腹症？ 2、病变在腹部哪一个器官？ 3、什么性质（炎症、梗阻、
A、转移性右下腹痛； B、右下腹压痛或腹肌紧张； C、恶心、呕吐 D、低热 E、中度WBC增高
新版急腹症
3.X线表现：普通性肠曲胀气，肠内气体多， 液体少，液面低。
血管病变引起的肠梗阻
缺血性肠炎（风 心栓子脱落肠系 膜上动脉栓塞）
缺血性肠炎（风 心栓子脱落肠系 膜上动脉栓塞）
要点一：
外来栓子引起肠系膜上动脉急性栓塞的 部位一般在肠系膜上动脉主干或第1-2级 分支
门静脉积气 小肠梗死的征象
肠系膜小血管不充 盈、坏死肠管壁增 厚、壁内小气泡
要点二：
SBO诊断步骤
1. 有无肠梗阻 2. 梗阻类型：机械性、麻痹性、血运性 3. 梗阻程度：完全性、不完全性
4. 梗阻部位：多发或单发、高位或低位（十二 指肠、空肠、空回肠交界区、回肠、回肠末 段）
5. 梗阻的原因： 6. 受累肠管有无血供障碍：单纯性、绞窄性 7. 受累肠管的生机：有无肠坏死、穿孔
有无肠梗阻？
正确的增强扫描检查对于避免肠道肿瘤 的漏诊十分重要
腹膜或系膜病变引起的肠梗阻
腹内疝
肠管可进入小网膜囊 孔、旋转不良的结肠系膜 或者手术后肠系膜上残留 等孔道发生腹内疝。
根据部位分为：
A、十二指肠 旁疝，B、网 膜孔疝， C、 乙状结肠间疝，
D、盲肠周围 疝， E、肠系 膜裂孔疝，F、 吻合口后疝
急腹症
中南大学湘雅医院 雷光武
急腹症
急腹症包括：胃肠道穿孔、肠梗阻、膈 下脓疡、急性胆囊炎、胆石症、阑尾炎、 肠套叠等，下面就肠梗阻、胃肠道穿孔、 肠套叠分别叙述其发生、发展过程及X线 表现。
肠梗阻的X线表现
肠管内之内容物正常运行发生障碍称为 肠梗阻。
一、肠梗阻的分类
1.根据原因分为：机械性肠梗阻、动力性 肠梗阻、血运性肠梗阻
急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用
急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用【摘要】目的：探讨分析急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用。
方法：选取2011年1月~2013年1月在我院接受诊断和治疗的急性肠系膜血管栓塞患者作为研究对象，对患者进行触诊、常规实验室检查，使用德国SIMENS SOMATOM SENSATION 16螺旋CT扫描机对患者的腹部进行平扫和加强扫描，对图像进行重建。
结果：70例患者中包括37例肠系膜上动脉栓塞、18例肠系膜下动脉栓塞、9例肠系膜静脉栓塞和6例肠系膜血管栓塞。
结论：CT扫描诊断AMVO的临床准确性较高，实践良好。
【关键词】腹部CT；急性肠系膜血管栓塞；AMVO；诊断作用【 abstract 】 objective：to study the analysis of emergency abdominal CT in the diagnosis of acute mesenteric vascular embolization.Methods：from January 2011 to January 2011 in our hospital diagnosis and treatment of patients with acute mesenteric vascular embolization as the research object，palpation and routine laboratory tests carried out on the patient，using the German SIMENS SOMATOM definition since 16 spiral CT scanner to scan in patients with abdominal and strengthen the scanning，image reconstruction.Results：70 patients were included in 37 cases of superior mesenteric artery embolism，18 cases of inferior mesenteric artery embolism，9 cases of mesenteric venous thrombosis and 6 cases of mesenteric vascular embolization.Conclusion：CT scan in the diagnosis of AMVO clinical accuracy is higher，good practice.【 key words 】 abdominal computed tomography（CT）；Acute mesenteric vascular embolization；AMVO；Diagnostic role急性肠系膜栓塞（acute mesenteric vascular occlusion，AMVO）是临床比较少见的急腹症。
凶险的急腹症——肠系膜血管疾病
凶险的急腹症——肠系膜血管疾病乐山市金口河区人民医院四川乐山 614700肠系血管疾病主要是由于肠系血管出现了栓塞或形成了血栓最终导致肠系血管血循环出现了障碍，引起肠管的缺血并且可能造成不同程度的蠕动功能受限，如果出现这种疾病而没有得到及时有效的治疗将会出现肠坏死、腹膜炎，严重者将危及生命。
因此肠系血管血栓是一种严重的绞窄性肠梗阻。
通常可以将肠系血管血栓分为四种：1、急性肠系膜上动脉闭塞此种类型疾病是肠系血管缺血的最常见病因，一般可由栓塞以及动脉血栓造成，这两种方式引起的急性肠系膜上动脉闭塞的概率疾病相同，相对于年纪较高的老年人群易发生由肠系膜动脉急性完全性闭塞而导致的急性肠管膜缺血坏死。
病因及病理：造成栓塞的栓子主要是来源于心脏，某些心脏类疾病如风湿性心脏病、急性心肌梗死、心内膜炎等，有少数患者治病因素尚不明确。
由于肠系膜上动脉与从腹主动脉之间呈锐角分布，本身几乎与主动脉处于同一平面，加之于血流方向一致，因此栓子就很容易能够进入动脉血管造成栓塞。
当老年人群受到如充血新心力衰竭、心输出量急性减少、心肌梗死或大手术带来的血容量减少等影响极可能在引起急性肠系膜上动脉血栓，这种血栓主要形成在动脉开口原有动脉硬化狭窄处。
此外口服避孕药、动脉肿瘤等原因引起。
临床表现：疾病发生早起患者主要有腹部绞痛等感受，其疼痛部位可以是全腹性的，亦可以是局部的如单一的上腹、右下腹、脐旁等，初始痛因是肠道痉挛所致，使用一般药物不能抑制疼痛，其后可转为持续性等疼痛，造成肠坏死，多数患者在疼痛时多伴有恶心呕吐、频繁呕吐，且呕吐物可见血水；部分患者亦有腹泻、且排出物有暗红色血液。
治疗：由于急性肠系膜上动脉血栓患者在早期不易检查判断，因此当明确是这一疾病时，患者多已出现了肠坏死，再加上多伴有严重的心脏疾病，因此治疗十分不易，现在治疗多主张以放射介入治疗以及手术治疗为主，但总体效果并不很理想。
2、非闭塞性急性肠缺血非闭塞性急性肠缺血是由于多种原因单一或共同引起的肠系膜主干动脉非器质性闭塞造成的肠管缺血以及坏死。
外科急腹症
手术适应症选择错误
另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、 肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层， 一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器 质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功 能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如 痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病 不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查， 只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。
外科急腹症
概述
外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现， 绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、 出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。
外科急腹症
急腹症特点
发病急，进展快，变化多，病情 重，一旦延误诊断，抢救不及时， 就可能给患者带来严重危害和生 命危险。
外科急腹症
急腹症分类
1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。
外科急腹症
外科急腹症的诊断与治疗失误之处
外科急腹症原因很多，机制复杂，且病情急迫, 多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不 尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹 探查，以“毕诊断和治疗于一身”。但如运用不当， 可以引起许多错误，影响预后。
外科急腹症
一、手术适应症选择错误
不该手术的手术了 源于误诊
外科急腹症
“外科”急腹症的共同特征
⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧 而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用 拳头紧压疼痛点处，以求缓解。
外科急腹症
“外科”急腹症的共同特征
⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、 PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都 无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉 挛性腹痛。
外科急腹症
“外科”急腹症的共同特征
急腹症的诊断与鉴别诊断知识点整理
急腹症的诊断与鉴别诊断知识点整理●病因●空腔脏器病变●穿孔●梗阻●炎症感染●出血●实质性脏器病变●破裂出血●炎症感染●血管病变●腹主动脉瘤破裂●肠系膜血管血栓形成或栓塞●由于其他原因所致的器官血供障碍●急腹症的临床诊断与分析●病史●现病史●腹痛●诱因●急性胆囊炎、胆石症发病常在进油腻食物后●急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史●胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱餐后●肠扭转常有剧烈运动史●部位●转移性腹痛●急性阑尾炎腹痛的典型表现●牵涉痛或放射痛●急性胆囊炎、胆石症病人诉右上腹或剑突下痛时，可有右肩或右腰背部的放射痛。
●急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多伴有右侧腰背部疼痛●肾或输尿管上段结石腹痛可放射到同侧下腹或腹股沟。
●输尿管下段结石可伴有会阴部放射痛●腹痛发生的缓急●空腔脏器疾病穿孔者起病急●炎症性疾病起病缓，腹痛也随着炎症逐渐加重●性质●持续性钝痛或隐痛多为炎症或出血引起●空腔脏器梗阻引起的疼痛初起呈阵发性绞痛●持续性疼痛伴阵发性加剧则为炎症与梗阻并存●肠系膜血管栓塞多见于高龄病人，通常腹痛和体征不显著，临床症状与严重的全身状况（如休克症状）不匹配，需要警惕●程度●消化道症状●厌食●恶心、呕吐●病变位置高一般发生呕吐早且频繁●病变位置低则恶心、呕吐出现时间迟或无呕吐●呕吐宿食且不含胆汁见于幽门梗阻；呕吐物含胆汁表明病变位于胆总管开口以下●呕吐物呈咖啡色提示伴有消化道出血●呕吐物如粪水状，味臭通常为低位小肠梗阻所致●排便●其他伴随症状●炎症性病变通常伴有不同程度的发热●急性胆管炎病人可伴有高热、寒战和黄疸●消化道出血病人可见贫血貌●肝门部肿瘤、胰头癌等慢性梗阻性黄疸病人可伴皮肤瘙痒。
有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系感染●月经史●既往史●体格检查’●全身情况和体位●胆道梗阻者伴有巩膜和皮肤黄染，皮肤有抓痕●腹部检查●视诊●触诊●高度肌紧张表现为“板状腹”，见于空腔脏器穿孔性疾病●叩诊●听诊●机械性肠梗阻初起时肠鸣音增加，音质高亢，常伴有气过水声●麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低血钾时肠呜音减弱或消失●幽门梗阻或胃扩张时上腹部可闻振水音●直肠、阴道指检●急腹症病人均应行直肠指检●辅助检查●实验室检查●尿胆红素阳性表明黄疸为梗阻性●腹腔穿刺液的涂片镜检见到革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌提示原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌提示淋菌感染●影像学检查●超声●胆囊、胆总管结石病人，必须空腹检查●输尿管、膀胱、子宫及卵巢超声检查需要饮水充盈膀胱●X线平片或透视●最常用的诊断方法●选择性动脉造影●CT或MRI●内镜检查●诊断性腹腔穿刺●穿刺点通常选在左侧或右侧的髂前上棘和脐连线中外 1/3 处●诊断腹腔内脏损伤最确切的方法，抽搐不凝血或混浊的液体即可确定腹腔内脏损伤的诊断●腹腔镜检查●常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点●胃十二指肠溃疡急性穿孔“板状腹”和 X 线检查膈下游离气体是溃疡穿孔的典型表现●急性胆囊炎进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。
急性腹痛
脏器穿孔性腹痛
• 临床基本特点：突发的持续性腹痛+腹膜刺 激征+气腹。
• 以胃、十二指肠溃疡穿孔多见，突然发生 的剧烈腹痛，如刀割样，始于上腹部并迅 速扩散到全腹，有明显压痛、反跳痛及肌 紧张而呈“板状腹”。肝浊音界缩小或消 失，肠鸣音消失。立位腹部X线平片可有隔 下游离气体征。
脏器穿孔性腹痛
• 伤寒肠穿孔好发于夏秋季节，常1-2周发热、 头痛、腹泻病史，腹痛常突然发作，并迅 速扩展到整个腹部，腹部体征为弥漫性腹 膜炎，肠鸣音消失，下胸部、下腹部皮肤 常有玫瑰疹，腹透可见隔下游离气体，发 病1-3周内做血、尿、便培养，常可以发现 沙门伤寒菌，部分患者肥达反应试验阳性。
炎症性腹痛
• 急性胆囊炎则常发生于饱餐后或夜间，表 现为右上腹或剑突下疼痛，放射到右肩背 部，常伴恶心、呕吐和体温升高。右上腹 部可以有压痛，但常无明显的肌紧张和反 跳痛，莫氏症阳性或可触及肿大的胆囊。
炎症性腹痛
• 急性胰腺炎常在酗酒或饱食后数小时突发 上腹部剧痛，呈持续性，伴阵发性加剧， 常伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，发热 至38-39℃，出现呼吸急促、烦躁不安、神 志模糊、谵妄等，血尿淀粉酶升高。腹部 CT检查可见胰腺肿大，边缘不清，胰周积 液。
急性腹痛的分类与临床特点
• 炎症性腹痛 临床基本特点：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。 • 脏器穿孔性腹痛 临床基本特点：突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+ 气腹。
• 梗阻性腹痛 临床基本特点：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。
痛+隐性出血或显性出血+失血 性休克。 • 缺血性腹痛 临床基本特点：持续腹痛+随缺血坏死而出现的 腹膜刺激征 • 损伤性腹痛 基本临床特点：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候 群。
急性腹痛
腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要！
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既往史
胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史；
有腹腔手术史者有肠粘连的可能；
有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞 等等。
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个人史
经带胎产史 过敏史 家族史
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诊
断
2 体格检查： （1）视诊： （2）触诊： （3）叩诊： （4）听诊： （5）直肠与阴道检查：
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病
因
2.腹外临近器官的病变： （1）胸腔病变：如肺炎引起上腹部的牵涉痛, 心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层 。 （2）盆腔病变：输尿管、膀胱、生殖系。 （3）胸腰椎病变。 3.新陈代谢紊乱和各种毒素的影响： 糖尿病酸中毒、尿毒症，引起的腹痛。 4.神经源性疾病： 由带状疱疹、末梢N炎，引起的腹痛。
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起病情况
起病隐袭：多见于溃疡病、慢性胆囊炎、 肠系膜淋巴结炎等； 起病急骤：多见于胃肠道穿孔、胆道结 石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵 巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠 破裂等。 发病前曾饱餐或过量脂肪餐：应考虑胆 囊炎和胰腺炎的可能。
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腹痛性质
实质性脏器的病变多表现为持续性痛。 而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎 症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆 道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。
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腹腔脏器的病变
（按发病率的高低排列）
1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、 腹膜炎等。 2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫 症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转 及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、 肝癌结节破裂等。 5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、 脾梗塞、肾梗塞等。 6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前综合症等。
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肠系膜血管病变引起的急腹症上Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.肠系膜血管病变引起的急腹症肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、概述肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。
解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的1/5~1/4通过四个动脉轴系输送到肠道。
包括（1）腹腔动脉；（2）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。
肠系膜有6～15个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（3）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（4）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。
解析：肠系膜上动脉的解剖。
解析：Riolan弓。
在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个正常的吻合弓，名叫Riolan弓。
通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。
小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。
在正常情况下，20～25%血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。
小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。
缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。
单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。
所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。
肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和DIC。
解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。
急性肠缺血超过6小时，即发生不可逆肠坏死，因此应争取在发病4～5小时内，行明确诊断，必要时做血管造影。
造成急性广泛性小肠缺血的病因有：（1）肠系膜上动脉栓塞；（2）肠系膜上动脉血栓形成；（3）非血管阻塞性肠梗阻（NOI）；（4）门静脉和肠系膜上静脉血栓形成；（5）孤立性肠系膜上动脉夹层。
小肠的血运生理如何？二、肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞主要的临床表现为三联征：（1）剧烈腹部绞痛，疼痛程度十分剧烈，并且迅速的由阵发性转为持续性；（2）伴有频繁的呕吐和腹泻；（3）伴有器质性心脏病。
这种疾病的早期症状比较明显，但是缺乏相应的体征，等到出现体征的时候已经发生肠坏死。
辅助检查：（1）WBC升高，>15000/mm3，出现于后期，有时可出现于极早期；（2）血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶增高，表明肠壁发生相应坏死；（3）X线片病初期小肠无气体存在，称为“休克腹”，后期表现为肠麻痹；（4）动脉造影作为一个诊断的金标准，多普勒超声也作为一个初筛的一个重要手段。
解析：一例急性肠系膜上动脉栓塞病人的腹部平片，可以看到有肠管的扩张和积气。
解析：另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多个气液平面，在片子的右侧和中部可以看到有胀气的肠袢影（僵袢征）。
解析：一例病人的CT片。
在不同的CT横断面可以看到肠系膜上动脉内的充盈缺损。
左侧片子是在病变上段的，可以看到肠系膜的上动脉和上静脉都是通畅的，脏器也是充盈的。
右侧图上可以看到肠系膜上动脉内有充盈缺损。
这例病人的肠系膜上动脉内有血栓，也可以看到少量的充盈缺损影。
解析：动脉造影情况下肠系膜上动脉栓塞的临床表现。
左图显示的是栓塞的动脉充盈缺损，呈杯口征；右图是局部放大的图像。
解析：造影见肠系膜上动脉主干及其分支内有充盈缺损。
治疗：（1）原发病的治疗：此类病人常有基础的原发病，如房颤、心肌梗塞、室壁瘤形成或有严重的动脉硬化，这些都可以成为栓子的来源，因此原发病的治疗十分重要，要积极治疗缺血性心脏病、心律失常，若有低血容量的表现要及时纠正等。
（2）病人出现急腹症时，要进行胃肠减压、输液、抗感染等治疗。
（3）药物解痉法：解痉药物可以使一些栓塞静脉的侧支开放，因此可以经导管给予妥拉苏林25mg，继而罂粟碱30~60mg/hr，维持24小时以上。
（4）溶栓抗凝疗法：对于肠系膜上动脉栓塞有一定的作用，若栓子来源陈旧，可能溶栓效果不理想。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。
（5）手术治疗：对于存在肠坏死的可能的病人要积极进行开腹手术；对于明确诊断的肠系膜上动脉栓塞要积极的进行血栓切除手术；若开腹后发现肠袢已经坏死，应切除包括坏死肠袢上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除，但是在肠切除过程中我们要注意尽量避免术后发生短肠综合征。
解析：一例肠系膜上动脉栓塞病例。
开腹探查可见缺血段的肠段颜色紫绀，肠管壁松驰没有蠕动，也缺乏弹性。
采用取栓管取栓时不可能把所有分支内的血栓都取尽，对于远端的分支内的血栓一般采用经过肠系膜上动脉插管直接灌注肝素盐水和尿激酶来溶解。
若取栓获得成功，可以看到原先局部发绀的血管出现色泽恢复和蠕动。
对于这部分挽救回来的肠管，因为它的生存还存在一定问题，应该有计划进行二次探查，一般在24～48小时后进行。
若病人在24小时左右时出现了各种感染中毒性的表现，应及时开腹二次探查，术中可以看到有部分小肠已经坏死，这时就要切除掉坏死的肠段。
解析：切除坏死肠段之后进行了肠吻合术。
术后治疗：因为病人经过取栓之后会持续的发生再灌注损伤，容易导致大量的酸性代谢产物滞留，因此术后的治疗是非常重要的。
首先要维持水电解质平衡，纠正酸中毒；其次要对进行全胃肠外的营养支持；还应该联合使用广谱抗生素；预防和治疗多器官功能衰竭和DIC的发生；若取栓后发生严重的肝功能不全、肾功能不全等，必要时可以采用血浆置换或连续肾替代治疗；此外，抗凝治疗对于肠系膜血管病变的术后也非常重要。
三、肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成多继发于肠系膜上动脉硬化，往往同时合并冠状动脉和外周动脉硬化，因为动脉硬化是一种全身性的疾病，它可以累及肠系膜上动脉，更容易累及心脑血管和下肢血管等。
病史中有慢性缺血的表现，如餐后腹痛、体重减轻、厌食等。
相对肠系膜上动脉栓塞而言，起病较缓，症状较轻，可以有突发的呕吐和腹泻，但腹痛可能不甚剧烈，可以逐渐出现腹胀、口渴、少尿和代谢性酸中毒。
在肠坏死和穿孔的时候可以有相应的腹膜炎症状和体征。
解析：左图可见在肠系膜上动脉造影时肠系膜上动脉的主干是闭塞的，远端没有显影；右图经过粗大的侧支使肠系膜上动脉的远端显影。
动脉造影是这类疾病的诊断的金标准。
治疗方法有：（1）选择性插管溶栓；（2）硬化内膜剥脱；（3）血运重建严重病例可以做旁路转流，对肠系膜血管重建；（4）发生肠坏死要将坏死肠管切除。
解析：介入情况下对于闭塞的肠系膜上动脉进行开通，经过球囊扩张后可以看到血管已经得到了开通，但是局部还留有狭窄。
解析：剥脱机化血栓及硬化内膜。
解析：血运重建的各种方法。
局部的补片成型对于狭窄段血管进行扩大；此外还可以对一部分病例狭窄段以远的血管进行动脉移植，或者把狭窄段已远的肠系膜上动脉直接吻合到腹主动脉或者髂总动脉上；对于一些动脉粥样硬化比较严重的病例可以对内脏血管开口部位的腹主动脉进行部分的内膜剥脱。
肠系膜上动脉血栓形成等的治疗方法是什么？四、非阻塞性肠系膜缺血（NOI）非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20～30%，死亡率超过70%。
病因可能与心力衰竭、休克、血容量减少等有关，肠系膜血管收缩、组织缺氧和缺血再灌注损伤均可引起肠系膜缺血。
此外，地高辛类药物可刺激肠系膜血管平滑肌收缩，这也是疾病一种可能的病因。
临床表现有：（1）腹痛，常较轻，甚至有20～25%的病人无腹痛；（2）不明原因的腹胀和胃肠道出血—早期表现；（3）发热、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音减弱；（4）广泛和局部压痛、反跳痛，若出现腹肌紧张提示肠壁全层坏死。
辅助检查：（1）WBC升高，常超过15′109/L，或伴有核左移；（2）可以出现血浓缩，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血症；（3）出现代谢性酸中毒，SGOT、LDH、CPK升高提示肠管缺血和坏死不可逆转；（4）腹平片20~60%晚期患者出现肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气。
动脉造影表现：（1）肠系膜动脉起始部狭窄；（2）肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现；（3）肠系膜血管弓痉挛；（4）血管腔内充盈缺损。
内科治疗：此类病人常是在危重的情况下，如心衰或休克的状态下发生的，因此内科治疗十分重要。
（1）改善心脏功能，维持血流动力学稳定；（2）抗休克时慎用血管收缩药物和洋地黄类药物；（3）使用血管舒张剂降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛；（4）在造影的情况下可以经导管注入罂粟碱等扩血管药物。
外科手术：如果出现白细胞升高、胃肠道出血、腹腔内积气，则应急诊剖腹探查；若坏死肠管界限清楚，可一期肠切除吻合，否则就应该将活力可疑的肠管外置，待确定肠管存活之后再二期手术。
本节课首先介绍了小肠的解剖，血运的生理和缺血病理；然后重点介绍了肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病的病因与机制、临床表现、辅助检查、治疗方法等，以促进上述三种疾病在临床上得到确切无误诊断。
该课件为推动临床上规范诊断和治疗肠系膜血管病变引起的各种急腹症起到积极作用。