中医病历书写
中医望闻问切病历书写模板范文
中医望闻问切病历书写模板范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这[主要不舒服的症状，如头疼得像要炸开了，而且还晕乎乎的]，都已经[持续的时间，如三天了]，实在是太难受了，您快给我看看吧。
”二、望诊。
1. 整体神色。
一进门，就瞧见这位患者呀，神色看着有些疲倦，面色有点发黄，就像那没熟透的香蕉似的，眼睛呢，也没什么神，感觉像好几天没睡好觉了。
2. 形体姿态。
走路的时候慢悠悠的，有点弯腰驼背的，感觉浑身没劲儿，就像个霜打的茄子。
往那一坐呀，也是懒洋洋的，坐都坐不太直溜。
3. 舌象。
伸出舌头一看，舌头颜色比较淡，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层白霜，中间还有点微微发黄，舌尖还有点红红的，像是在舌头上点了个小红点。
三、闻诊。
1. 声音气味。
说话的声音有气无力的，像蚊子嗡嗡叫似的。
凑近了闻呢，嘴里有点淡淡的异味，不是那种特别臭的味道，就像是放了一夜的茶水，有点淡淡的馊味儿。
而且呼吸也有点粗重，感觉像是鼻子被什么东西堵住了一半。
四、问诊。
1. 寒热。
“大夫，我这老是感觉身上发冷，就像在冰窖里似的，穿再多衣服都不觉得暖和。
可是有时候呢，又会突然觉得热，热得我直冒汗，这冷热交替的，可把我折腾坏了。
”2. 汗出。
“出汗啊，白天稍微一动就出汗，就跟那水龙头没拧紧似的，滴答滴答的。
晚上睡觉的时候呢，也出汗，睡衣都能给湿透了，我都得半夜起来换衣服。
”3. 头身感觉。
“头疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓一样，尤其是太阳穴那块儿，感觉都要炸了。
而且啊，身上也觉得酸溜溜的，就像干了一天重活似的，特别是腰和腿，又酸又沉，都不想走路。
”4. 饮食口味。
“我这食欲可差了，看到啥都不想吃，就觉得那些饭菜一点味道都没有。
以前我最喜欢吃肉了，现在看到肉就觉得腻得慌。
嘴里老是感觉淡淡的，就想喝点儿带味儿的东西，像酸辣汤啥的，但是又不敢多喝，怕胃难受。
”5. 二便情况。
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。
现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。
一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。
结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。
这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。
既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。
还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。
过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。
体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。
腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。
触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。
而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。
叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。
腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。
舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。
脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。
中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
中医大病历书写模板
中医大病历书写模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：
职业：
主诉，（患者自述的主要症状，病史，就诊目的）。
现病史，（疾病的发病过程，症状表现，诊断及治疗情况）。
既往史，（患者既往的疾病史，手术史，外伤史，输血史等）。
家族史，（患者家族病史，包括遗传性疾病等）。
个人史，（婚姻史、生育史、月经史、饮食史、作息史、吸烟史、饮酒史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、查体所见）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
中医诊断，（根据中医理论对患者病情的辨证施治）。
西医诊断，（根据西医学的诊断标准对患者病情的诊断）。
治疗方案，（中西医结合的治疗方案）。
注意事项，（对患者日常生活、饮食、作息等方面的指导）。
随访计划，（对患者的治疗进展和随访安排）。
医师签名：日期：时间：以上是中医大病历书写模板，你可以根据需要进行填写。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
诊断日期：2021年6月2日
主诉：右侧下腹痛3天。
现病史：患者于3天前突然感到右侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲下降等症状。
没有发热、腹泻、便秘、血尿等不适。
当晚服用了一些常见退烧镇痛药后，并未见明显改善。
既往史：患者曾有过胆石症、高血压等病史，长期口服降压药物。
无手术史。
个人史：患者无毒瘾、酗酒等不良嗜好。
饮食起居规律。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：查体时患者无明显压痛、反跳痛，右下腹部可触及明显包块，大小约为3×3cm，表面较光滑，无压痛。
辅助检查：腹部B超检查提示右侧盲肠处可见明显积液，并提示盲肠周围结构模糊。
诊断：急性阑尾炎
中医辨证分析：此次患者病情属于肝火上炎，脾胃虚弱，气机郁滞，湿热内蕴的病机。
病因主要是长期饮食不节，胃肠道功能紊乱，脾气亏虚不能化湿，加之情绪不畅症状加重，致使湿热内生。
治疗应该清热利湿，活血化瘀，行气消炎，健脾益气。
中药处方：黄芩10g，龙胆草10g，连翘10g，泽泻15g，香附10g，陈皮10g，白扁豆20g，川芎10g，当归10g，红花10g，薄荷5g，甘草5g。
水煎服，每日2次。
注意事项：患者需注意休息，多饮水，禁食辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟等不良习惯，配合完成相关检查，遵医嘱服药，及时复诊。
以上是中医病历书写模板范文，希望对相关人员有所帮助。
中医病历的撰写需要严谨细致，遵循相关法律法规和规范，确保患者用药安全与治疗效果。
中医咳嗽病历书写模板范文
中医咳嗽病历书写模板范文# 中医咳嗽病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：咳嗽[X]天。
现病史：患者这[X]天来啊，就被这咳嗽给缠上了。
一开始呢，也就是偶尔咳那么几下，没太当回事儿，以为是喝水少了或者是有点小着凉，自己能好。
没想到这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，那是白天咳，晚上也咳，尤其是晚上，这一咳嗽起来，就跟拉风箱似的，自己睡不好不说，还把家里人也折腾得够呛。
这咳嗽的时候呢，有时候能咳出点白色的稀痰，量也不是很多，但就是感觉嗓子眼儿里老是痒痒的，就像有个小羽毛在那儿挠啊挠的，忍不住就得咳嗽。
也没什么特别的规律，闻到点儿烟味啊、冷空气啊，或者是话说多了，这咳嗽就更严重了。
患者自己也吃了点止咳药（具体药名），可是呢，就像给大象挠痒痒一样，没什么效果。
这才决定来咱们这儿看看中医，想着中医啊，说不定能把这咳嗽的根儿给拔掉呢。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病。
不过啊，对[某种药物]过敏，上次吃了那个药之后啊，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就特别小心。
个人史：患者平时生活还算规律，每天大概[X]点起床，[X]点睡觉。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢啊，像什么火锅、辣子鸡丁之类的，隔三差五就得吃一顿。
烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
不怎么喝酒，偶尔朋友聚会的时候才会喝上一点。
家族史：家族里也没有什么遗传性疾病。
就是他父亲啊，也有点慢性咳嗽的毛病，不过没他这么严重。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神尚可，形体适中。
面色正常，没有那种苍白或者潮红的样子。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔薄白而稍腻。
喉咙呢，有点轻度的充血，也没看到什么化脓之类的严重情况。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。
2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。
（2）从以前发病到近日的发病情况。
（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。
（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。
纳便眠苔脉尽量靠后。
）3、既往史：已往患病记录。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。
5、辅助检查：心电图、胃镜等。
6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。
7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。
胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。
2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。
就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。
（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。
（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。
现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。
（结合十问歌，纳便眠苔脉。
）3、既往史：颈椎病五年。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。
5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。
参附汤加减、金匮肾气丸加减。
欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医感冒病历书写范文
中医感冒病历书写范文# 中医感冒病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：程序员。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子就跟开了水龙头似的，鼻涕止不住地流，脑袋也晕乎乎的，感觉就像被人敲了一闷棍，浑身不得劲儿，这感冒可把我折腾惨了。
”三、现病史。
患者自述三天前加班熬夜赶项目，当时就觉得有点冷飕飕的，但没太在意。
第二天早上起来就感觉喉咙有点痒痒的，像是有只小蚂蚁在爬一样，接着就开始打喷嚏，一个接一个，打得自己都有点懵。
然后这鼻涕就像决堤的洪水，清水鼻涕不停地流，纸巾都用了好几包了。
脑袋也开始犯晕，就像被一团棉花塞住了一样，迷迷糊糊的。
身上没什么力气，软绵绵的，感觉像个泄了气的皮球，稍微动一下就觉得累得慌。
还老是觉得发冷，穿再多衣服都觉得不暖和，就想缩在被窝里。
吃饭也没什么胃口，看到平时爱吃的东西都觉得没味道，就像舌头罢工了似的。
四、既往史。
既往身体健康，无重大疾病史，也没有过敏史，就是平时工作忙，经常熬夜，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付两口。
五、望诊。
1. 面色：面色略显苍白，无光泽，就像阴天里蒙了一层灰的天空。
2. 舌象：舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔薄白，就像薄薄的一层霜落在了地上。
六、闻诊。
1. 声音：说话声音有点鼻音，瓮声瓮气的，就像嘴巴里含了个东西在说话。
2. 气息：呼吸比较平稳，但是能闻到有一点点轻微的清涕的味道，就像刚下完雨的那种清新中带着点凉意的味道。
七、切诊。
1. 脉象：诊脉时发现脉象浮紧，就像浮在水面上的一根绳子，紧紧的，这是外感风寒之象啊。
八、辨证分析。
患者因劳累过度，正气不足，又外感风寒之邪，风寒束表，肺气失宣，故出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。
寒性收引，经脉气血运行不畅，清阳不升，就导致了头晕、身痛、乏力。
寒邪犯胃，胃失和降，所以食欲不佳。
面色苍白、舌淡红苔薄白、脉浮紧均为风寒表证之象。
这就好比一个城堡，士兵们（正气）都累了，外面的敌军（风寒之邪）就趁机攻进来了，城堡里的秩序（脏腑功能）就乱套了。
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中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。
刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。
可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。
现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。
这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。
在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。
五、过敏史。
患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。
其他药物和食物暂时未发现过敏情况。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。
腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。
2. 触诊。
在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。
”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。
轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。
3. 腰部活动度检查。
前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。
中医病历书写模板范文
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病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
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骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
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中医咳嗽病历书写模板范文# 中医咳嗽病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
咳嗽[X]天。
（这咳嗽啊，就像个小恶魔，缠上我好几天啦，可把我折腾坏咯。
）四、现病史。
患者于[X]天前，因[具体诱因，如着凉、劳累后或者接触刺激性气味等]后出现咳嗽。
咳嗽呈[阵发性/持续性]发作，白天[描述咳嗽程度，如偶尔咳几下或者频繁咳嗽]，夜间[咳嗽情况，是否加重等]。
咳痰情况：痰色[白/黄/青等]，质地[稀薄/黏稠等]，量[少/多]，[容易咳出/不易咳出]，咳痰时[是否伴有胸痛等不适]。
伴有或不伴有其他症状，如发热（体温最高达[X]℃）、恶寒（就感觉冷飕飕的，好像掉进冰窖里一样）、咽干（喉咙就像沙漠一样干巴巴的）、咽痛（咽东西的时候就像有小针在扎一样疼）、鼻流清涕或浊涕（那鼻涕啊，就像断了线的珠子，止都止不住）、头痛（脑袋就像被紧箍咒箍住了一样疼）、身痛（浑身都不得劲，就像被人揍了一顿似的）、气喘（感觉气都不够用，像个破风箱似的呼呼喘）等。
患者发病以来，精神[状态，如尚可、欠佳等]，食欲[好、差等]，睡眠[是否受咳嗽影响，如因为咳嗽老是睡不好觉，一咳就醒]，大小便[正常、异常，如小便黄、大便干结等]。
五、既往史。
既往体健/有[具体疾病名称，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，一直在[治疗方式，如服药等]治疗，病情控制[稳定/不稳定]。
否认[传染病史，如肝炎、结核等]病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。
（就我这身体啊，以前还算可以，除了有点老毛病，也没怎么折腾过我。
）六、个人史。
出生地为[出生地点]，长期居住于[居住地点]。
生活习惯：[是否吸烟，吸烟量；是否饮酒，饮酒量等]。
（我这人啊，就爱每天抽几根烟，可能这咳嗽也和这抽烟有点关系，哎，悔不当初啊。
）七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母健在/已逝（注明死因），家族中[有无类似疾病患者，如咳嗽、哮喘等]。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医内科副高病历书写范文
中医内科副高病历书写范文一、一般情况。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
职业：公司职员。
婚姻状况：已婚。
住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
反复胃脘部疼痛3年，加重1周。
三、现病史。
患者3年前开始，就时不时地觉得胃脘部隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的。
那时候疼得还不算厉害，就没太当回事儿。
有时候吃点东西，或者休息休息，疼痛就能稍微缓解一下。
可是这3年当中呢，这胃脘痛就像个调皮的小鬼，时不时就出来捣乱。
发作的频率也越来越高了，疼痛的程度有时候也加重了些。
这不，最近1周不知道咋的了，这胃啊，就像是被人狠狠地拧了一把似的，疼得比以前都厉害。
吃了东西也不怎么管用了，而且还老是觉得肚子胀胀的，就像里面充满了气，随时都可能像气球一样“嘭”地爆炸。
食欲也明显下降了，以前能吃两大碗饭，现在半碗都费劲。
还总感觉恶心，有时候能吐出一些清水样的东西，没有酸臭味。
睡眠也不好了，晚上老是因为胃脘痛醒个一两回，醒了就很难再睡着，整个人啊，都被这个胃折腾得没精神了，就像霜打的茄子一样。
这期间也没吃什么特别的东西，没有暴饮暴食，也没着凉啥的，这胃就突然闹起脾气来了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，自己吃点感冒药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术。
他平时工作比较忙，经常加班，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付一口，或者干脆不吃了。
而且应酬也比较多，喝酒是常事，一周至少得喝个两三回，每次都能喝个半斤八两的白酒。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过疫区居住或旅游的经历。
吸烟史有10多年了，每天大概能抽半包烟。
刚刚也说了，喝酒比较多。
平时喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，觉得吃起来特别过瘾。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，身体还不错，就是父亲偶尔也会有点胃脘不适，但没他这么严重。
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中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
来源：胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
２．体征：体温达38.4℃。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：中医诊断：淋证—热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋方药：八正散加减：萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服签名：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：.邮政编码：.. 常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock (－)，Ke rnig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1初诊2012-3-8 9:00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。