血液透析体外循环那点事

血液透析体外循环那点事

前言

体外循环，是包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT等在内的所有血液净化能够实现的必要条件。

为了保证体外循环过程的安全，目前所有的血液净化机器设置了很多监测和报警装置，对于这些设置和参数的理解和正确处理，客观上保证了血液净化治疗的安全进行。

首先，我们先看一看体外循环的示意图：

如图，这就是一个简单的体外循环管路的架构，无论欧洲的，日本的，还是国产机器，都有这些主要的核心配件，扩展开说，无论透析机，还是CRRT，所有的血液净化类设备都有这些东西。

透析机在治疗过程中主要是负责安全保护的，体外循环管道中零部件的话题，也会始终围绕安全话题展开。

整个的循环管路，我们可以划分为透析器前、后两部分：

每一个环节都是为了治疗安全而设计，我们在使用与应用及管理时都要考虑安全性设计的原因和必要性。

首先来看看动脉压监测部分：

动脉压是用来描述血管通路供血能力的，它在实际工作中绝大多数情况下是负值。如果通路不好就会触发动脉压下限报警。但是，往往在临床上遇见的动脉压报警时，临床护士很少有一个合适的处理办法，因为临床护士也解决不了由于患者原因，手术原因导致的这一类报警。

这个报警让血透护士无所适从，很是鸡肋。但是YY0054～2010强制要求必须有动脉压。

如果通路流量有变化动脉压也相应变化，实际血流量低将导致动脉压低，

很多医院在泵前输注铁剂，是用血泵将铁剂抽入体外循环管道，在动脉压平稳时是可以实现的匀速输入的。但如果动脉压不稳定会怎样？比如患者在变动体位压

到管路时，血管通路会短暂停止供血，此时血泵产生的负压，会导致铁剂快速被血泵抽入体外循环，甚至可能抽入空气。

这种情况虽然少见，一旦会严重影响泵前输液速度，需要引起临床高度重视。

在体外循环管路中的各个小壶，有一个共同的目标，就是拦截空气。可以说小壶越多，空气进入人体的可能性就越小。但是，小壶带来的不足，就是增加了体外循环的容量。

体外循环容量在引血时，在回血时，都会对患者造成一定的冲击，理论上讲，体外循环容量越小，对患者的影响就越小。

关于体外循环的容量，这一点在国内还是没有得到足够的重视。事实上，日本的血路管要比欧洲的血路管要细，如果大家有机会接触到日本原装进口管路时，可以得到验证。

欧美人体型健硕，抗冲击（血容量变化引起）能力强，对体外容量变化的耐受度也要高于亚裔。可是，我们国内的体外循环管路选择的是欧洲尺寸。甚至有的医院，为了使用更方便，要求厂家定制加长的管路，这其实会在一定程度上增加了治疗时的风险。

一个安全的动脉壶应该是下进下出的设计（如上图），下进下出可以「双向」拦截空气，从泵前流入的空气会浮在动脉壶上端不会流到下游，同样，逆流的血液（如果有此类意外情况）中，如果有气体，也会被拦截，而不会通过动脉针进入人体。

如果采取下进下出的动脉壶设计，在某些意外的情况下，例如血泵反转，空气仍会浮在动脉壶上端而不会被挤入管道中，这样的设计非常好，在国内却比较少见。

在治疗过程中，当气泡报警发生时，血泵停止运转，静脉夹夹闭。此时在血泵和静脉夹之间会封闭一段血液，而且，这段血液中可能有空气，并且因为压力的作用被压缩。此时，如果打开静脉夹，空气在释放压力的同时，可能会把气体带入患者体内，这一点大家都应该很了解。

但是，此时，如果把泵管从机器中取出（或者泵管夹闭不严），这个压力同样会通过动脉管而释放，血液通过动脉针回输体内。这个时候，下进下出的动脉壶，就体现出它的保护能力。而国内常见的那种上进下出的动脉壶，不但不能有效拦截气体，反而会加重伤害。

随着动脉压监测的强制执行，泵前动脉壶会越来越多的出现在临床，那么使用「双向回血」「密闭回血」的科室，要注意动脉壶的进出口方向，以免造成回血时空气栓塞风险。而下进下出的动脉壶设计，不存在这个问题。

血泵是体外循环中最重要的动力元件。

血流量控制是开环的，也就是说当设定血流量为200ml/min时，对于实际的血流量是否达到200ml/min并不监测，这叫开环控制。

而血泵的转速是闭环控制的，如果血泵的转速和设定值不一致，可能会触发机器报警。

血流量开环控制是因为血泵实际流量影响的因素太多，比如泵前/后的压力，泵管的弹性，这些没有办法量化给机器，所以我们要认识到，机器上显示的血流量和实际血流量是不同的，实际血流量会略低于机器显示值。这一点很重要，尤其是在对血流量特别敏感的POST-HDF置换液量设定时，更要重视这个偏差。

大多数机器的肝素泵具有提前停止的功能，因为普通肝素的半衰期比较短，需要设定一定的维持量，但不需要治疗完成时才停止。

由于低分子肝素使用方法简单，安全性高，国内已经大面积普及。肝素泵渐渐成为闲置。

肝素泵具有过载的保护功能，还有定量快速注入功能。

快速定量就是告诉机器推入量是x ml，机器就自动推入量为x ml，最初的这个设计，是利用快速定量推注首剂抗凝剂，随着膜材料发展，抗凝理念更新，这个功能已经用不上了。在连接肝素注射器时，可以利用定量快速推注功能将肝素盐水置换掉连接导管中的预冲盐水，避免出现治疗早期抗凝剂注入不足的问题。

目前临床上还利用肝素泵的功能，实现铁剂的注入，这是一个不错的选择，时间可控，速度可控，剂量可控。

关于肝素泵的使用，还有一个特别容易被临床忽视的内容，就是注射器的生产厂家不同，可能会影响到实际注入量的准确性。原因只有一个，同规格但不同品牌的注射器的内径不同。通常的临床表现为，与透析机品牌相关的抗凝效果不同的问题。

目前，我了解到日机装，尼普洛，金宝，贝朗等机器都可以根据实际使用的注射器，调整机器参数实现注入准确。

再来说说滤器压：

为什么是偷来的滤器压？它装在动脉管路上，但是不叫动脉压，因为它装在泵后。YY0054-2010规定，动脉压是监测泵前的动脉管路压力。泵后是滤器压，要分清楚，滤器压是由CRRT机器「偷」过来的，管他是谁］好用就行，这个地方是体外循环压力最高点，反馈血液流经透析器与静脉针的压力之和。

血液流经体外循环管道时，压力是不断下降的，也就是沿程压力损失。由于透析器、和静脉针相对截面积比较小，这两个地方的压力损失也就比较大，通常我们会忽略管道上的压力损失。

滤器压在YY0054中没有身份，在行业内没有名分，但它是一个非常重要的安全保护措施，虽然它在好多透析机中选配件都不算上。

接下来到了透析器：

透析器如果单独讲，也是个很大的题目。透析治疗主要目标都是靠透析器完成的，无论对流，弥散。