腹腔镜胆囊切除术知情同意书定稿
腹腔镜下胆囊切除术后手术同意书
手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁住院号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：手术时间：根据患者病情，需要行手术治疗（探查），并将以下情况向病人及家属说明：一、手术有生命危险。
原因：1.病情严重；2.麻醉意外；3心脏骤停；4.呼吸停止；5.出血难以控制；6药物过敏；7.难以预料的情况。
二、手术可能发生并发症。
包括：1.偏瘫、截瘫、面瘫。
2.神经损伤。
3.严重出血。
4.有关脏器损伤或切除的可能；5.其他并发症。
三、手术中止的可能。
由于：1.病情突然恶化；2.病变无法切除（治疗）。
3.估计不到的畸形；4.特殊情况。
四、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1.麻醉意外、心血管意外、心脏骤停、呼吸窘迫危及生命；2.术后腹腔感染，盆腔脓肿、髂窝脓肿。
3.肝脏、胰腺、胃肠道损伤的可能。
4.术后大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）的可能，术后腹腔出血，可能需要行二次手术；5.切口感染、液化；6术后切口愈合延迟或裂开；7.术后肠粘连、肠梗阻的可能；8.术中胆道损伤，导致术后胆汁性腹膜炎，肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等，需要二次手术，9术后胆瘘、胰瘘、肠瘘发生的可能性.；10.术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS、等多器官功能衰竭的可能11术后应激性溃疡，胆道出血的可能；12.术后胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）的可能；13.术中如探查发现胆总管扩张或结石，是否行胆总管切开取石术或胆总管探查+T管引流术，但（费用另计）；14.可能发生的其他情况。
五、其他可能发生的意外风险：病人或亲属（法定负责人）理解上述说明，同意手术治疗（探查）如发生上述情况，表示谅解。
医生签字：病人或亲属签字：年月日。
胆囊息肉切除术知情同意书
胆囊息肉切除术知情同意书本同意书用以说明并确认患者（以下简称“患者”）已经充分了解并同意接受胆囊息肉切除术（以下简称“手术”）的相关信息和风险。
请患者在手术前仔细阅读并签署此同意书。
1. 手术目的和过程手术旨在移除胆囊内的息肉，以减少胆囊炎症、结石等并发症的可能性。
手术过程中，医生将通过腹部小切口或腹腔镜等方式进入腹腔，将胆囊取出并进行必要的切除。
根据患者的具体情况，医生可能会采取不同的手术方法。
2. 手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要进一步处理或进行输血。
- 感染：手术后可能发生感染，可能需要抗生素治疗或其他治疗措施。
- 腹腔伤口疝气：手术伤口可能发生疝气，可能需要进一步手术修复。
- 胆道损伤：手术过程中可能会损伤胆道，可能需要进一步处理或修复。
- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现不良反应，包括呼吸困难、恶心、呕吐等。
- 其他并发症：手术后可能出现其他潜在的并发症，包括但不限于肺栓塞、肠梗阻等。
3. 术后护理和恢复手术后，患者需要在医院接受一定的观察和康复期护理。
医生将根据术后情况制定相应的饮食和活动指导，以及药物使用说明。
患者应严格遵守医生的嘱咐，定期复诊，并按时使用相关药物。
4. 患者权利与知情同意本同意书并非放弃患者的权利，患者有权在手术前提出疑问和拒绝手术。
患者也有权随时中止手术过程。
患者需充分了解手术的相关信息、风险和并发症，并根据自身情况作出知情同意的决定。
本同意书签署后，即表示患者已经理解并同意手术的相关内容。
如患者在手术前再次有疑问或需要更多信息，请随时与医生进行沟通。
----------------------------------------------患者（签字）：________________日期：________________医生（签字）：________________日期：________________----------------------------------------------以上内容已向患者进行解释，患者表示理解并签署此知情同意书。
开腹胆囊切除手术知情同意书
开腹胆囊切除手术知情同意书
(总2页)
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患者知情选择
告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在同江市中医医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；
我同意同江市中医医院医生的处理方法；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者亲属签名与患者关系
签名日期年月日。
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。
一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。
手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。
二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。
三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。
但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。
医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。
四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。
手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。
五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。
麻醉前需进行全面检查，保证安全。
六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。
医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。
七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。
签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。
再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。
在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。
1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。
手术知情同意书-胆囊切除术
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。
腹腔镜手术知情同意书
腹腔镜手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。
“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。
内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。
目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。
与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。
但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。
手术潜在风险和对策：医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；3) 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
2。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。
在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。
请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。
【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。
2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。
【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。
【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。
检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。
整个过程大约需要30分钟至1小时左右。
腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。
b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。
c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。
2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。
具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。
腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。
b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。
腹腔镜胆囊切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。
有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。
患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
开腹胆囊切除手术知情同意书
同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁床号：512-2 病案号：0018270因患：需要施行拟行麻醉：拟定手术时间：年月日手术负责人：术者：助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8)术后胰腺炎发作；9)术后逆行性感染、肝脓肿；10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11)术后胆道系统出现结石；12)应激性溃疡、胆道出血；13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20)尿路感染及肾衰；21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22)水电解质平衡紊乱；23)诱发原有疾病恶化；24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔镜胆囊切除术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号:
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：普外科病房：普外科床号：36
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈
术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外。
2、术中损伤血管、神经及邻近组织器官等。
3、术中、后隐蔽性疾病发作危及生命。
4、术中探查依医疗原则行相应手术治疗。
5、术中探查如腹腔粘连严重或其他阳性发现则中转开腹可能。
6、术后肠粘连，肠梗阻、胆瘘、腹腔感染等并发症发生可能。
7、术后切口感染、延期愈合可能。
8、术中医疗材料应用，如超声刀、血管结扎夹应用等；
9、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019 年10 月11 日。
腹腔镜手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及家属：您好！首先，感谢您对我院的信任，选择我院进行腹腔镜手术。
为了使您对手术有更全面的了解，请您仔细阅读以下知情书，并在手术前与我方充分沟通，确保您的知情权和选择权得到尊重。
一、手术目的本次手术旨在通过腹腔镜技术，对您的腹部疾病进行诊断和治疗。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗多种腹部疾病的首选方法。
二、手术适应症1. 腹腔镜手术适用于以下疾病：（1）胆囊炎、胆结石；（2）阑尾炎；（3）卵巢囊肿、卵巢肿瘤；（4）子宫肌瘤；（5）胃、肠、胰腺等腹部器官的良性肿瘤；（6）胃、肠、胰腺等腹部器官的恶性肿瘤；（7）其他需要腹腔镜手术治疗的疾病。
2. 不适用于腹腔镜手术的情况：（1）严重心肺功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）腹腔广泛粘连；（4）急性炎症期；（5）患者不愿接受腹腔镜手术。
三、手术风险1. 腹腔镜手术的风险主要包括：（1）手术感染：术中或术后可能发生感染，表现为发热、腹痛等症状；（2）出血：术中或术后可能发生出血，严重者需再次手术止血；（3）器官损伤：术中可能损伤邻近器官，如肝脏、肾脏、肠管等；（4）麻醉风险：全身麻醉可能引起呼吸、心跳等生命体征的改变；（5）术后并发症：如肺部感染、深静脉血栓等。
2. 针对上述风险，我院将采取以下措施：（1）术前进行全面检查，评估患者身体状况，排除手术禁忌症；（2）严格遵循无菌操作原则，预防手术感染；（3）术中密切监测生命体征，确保手术安全；（4）术后给予抗生素、止血药物等治疗，预防并发症。
四、手术准备1. 术前检查：请您按照我院要求进行术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸部X光等，确保手术顺利进行。
2. 术前谈话：手术前，我们会与您进行详细谈话，了解您的病情、手术方案、风险及注意事项等。
3. 术前准备：请您按照我院要求进行术前准备，包括禁食、禁水、备皮等。
五、术后注意事项1. 术后卧床休息，保持手术切口清洁、干燥；2. 术后24小时内，密切观察生命体征，如出现发热、腹痛、恶心、呕吐等症状，请及时告知医护人员；3. 术后禁食、禁水6-8小时，待肛门排气后可逐渐恢复正常饮食；4. 术后3-5天内，注意观察手术切口有无红肿、渗出等症状，如有异常，请及时告知医护人员；5. 术后根据病情，可能需要进行复查，请按时到医院进行复查。
腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）
腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）腹腔镜检查及手术知情同意书篇1腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查及手术知情同意书篇2一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180/100mmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
腹腔镜胆囊切除术同意书
绵阳市第三人民医院腹腔镜胆囊切除手术知情同意书疾病介绍和治疗建议胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，是我国常见及多发病，女性常见。
胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。
约20%-40%的胆囊结石患者可终生无症状，也可以表现为消化不良症状，或出现急慢性胆囊炎及胆绞痛。
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，有心脑肺等基础疾病，胆囊结石较大，合并胆囊息肉及瓷化胆囊等情况下，也应考虑行手术治疗。
医生已告知我目前的诊断为：经慎重考虑，我自愿选择在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。
手术目的：切除病变胆囊。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，并告知我可与医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能存在以下风险、并发症及意外：1）麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，甚至危及生命。
2）呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3）心脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑梗塞、脑出血危及生命。
4）术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5）术后腹腔积液、腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染可能；术后肠粘连、肠梗阻可能；可能导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗；6）术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7）气腹意外：气腹针穿刺副损伤如血管损伤，腹腔脏器损伤；呼吸循环功能紊乱衰竭，气体栓塞等。
8）术中腹腔镜探查决定手术方式。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要向您提供相关的知情同意信息。
这将帮助您更好地了解这种医疗技术的过程、风险和好处，并作出明智的决策。
腹腔镜检查和手术是一种通过腹壁小孔插入腹腔镜器械，观察和操作腹腔内器官的技术。
相比传统的开放手术，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后疤痕少等优点。
然而，与任何医疗过程一样，腹腔镜检查和手术也存在一定的风险和并发症。
首先，腹腔镜检查和手术可能会引起一些常见的并发症，如出血、感染、肺部问题、尿道损伤等。
这些并发症的发生率相对较低，但仍然需要您了解和考虑。
其次，腹腔镜检查和手术可能会导致器官损伤。
由于操作器械需要插入腹腔，存在一定的风险损伤腹腔内的器官，如肠道、膀胱、输尿管等。
虽然这种情况相对较少见，但我们仍然需要您知情并考虑。
另外，腹腔镜检查和手术可能需要转为传统的开放手术。
在一些情况下，由于技术或解剖限制，腹腔镜操作可能无法完成，需要转为开放手术。
这种情况下，手术切口将会加大，并可能导致更长的恢复时间。
此外，腹腔镜检查和手术还可能会影响您的生育能力。
特别是对于女性患者，腹腔镜手术可能会对卵巢和输卵管造成损伤，从而影响到生育能力。
对于计划怀孕的女性患者，我们建议在手术前与医生详细讨论，并了解可能的影响。
最后，腹腔镜检查和手术还可能导致其他罕见但严重的并发症，如血栓形成、心脏问题、呼吸困难等。
虽然这些并发症的发生率非常低，但我们仍然需要您知情并考虑。
在您了解了腹腔镜检查和手术的风险后，我们希望您能够认真考虑并与我们一起做出决策。
请您在签署同意书之前，确保您已经充分了解了相关信息，并提出任何疑问或担忧。
我们将竭诚为您提供解答和支持。
最后，我们希望您知道，腹腔镜检查和手术是经过严格培训和专业技术的医生进行的。
我们将尽一切努力来确保您的安全和手术成功。
但是，医学科学的进步是不断的，我们不能保证所有的风险和并发症都能完全避免。
感谢您对我们医疗团队的信任和支持。
腹腔镜胆囊切除手术知情同意书
师
告
知
【术前诊断】胆囊结石右上腹隐痛间断发作两年，无发热黄疸史。胶原病缓解期。
【拟行手术指征及禁忌症】慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，
无胆囊萎缩。肥胖， 皮质激素治疗胶原病影响抗感染效果，有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的
危险 。无手术禁忌症。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
8、术后呼吸、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成。
9、术后腹痛症状可能不缓解。
10、胆囊切除术后综合症（长期腹泻、疼痛症状不缓解）。
11、粘连性肠梗阻。
12、切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝。
其他：。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监
测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应
2、术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胆道损伤（胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄
疸、胆管炎等）。
3、术中因粘连重、解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能。
4、皮下气肿、气胸、空气栓塞、高碳酸血症。
5、术后结石复发，胆管残留结石。
6、术后出血，需二次手术。
7、术后腹腔感染，且有诱发或加重胶原病之风险。
我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日时分 签字地点：
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
_____________________________________________________________________________。
腹腔镜下胆囊切除手术同意书
安州区人民医院腹腔镜下胆囊切除手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有胆囊结石伴慢性胆囊炎。
需要在气管插管全麻麻醉下进行腹腔镜胆囊切除术手术。
胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，是我国常见及多发病。
胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。
约20%-40%的胆囊结石患者可终生无症状，也可以表现为消化不良症状，或出现急慢性胆囊炎及胆绞痛。
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，有心脑肺等基础疾病，胆囊结石较大，合并胆囊息肉及瓷化胆囊等情况下，也应考虑行手术治疗。
手术潜在风险和对策医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因穿刺、解剖、牵拉等导致胃肠管、胆管、血管、淋巴管、神经、腹腔其他脏器的损伤，致术后出血、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘、淋巴漏、长期疼痛等；4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如合并胆管疾病需行胆道探查、修补或胆肠吻合术；如考虑恶性肿瘤需行根治术、姑息手术、活检术等；如因患者健康原因等仅胆囊造瘘引流或终止手术；5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6)术中因气腹建立失败或粘连较重、解剖变异、病灶过大、大出血等导致腹腔镜下操作风险较大，需中转开腹手术；7)术中胆囊破损，结石、胆汁进入腹腔导致术后腹痛，发热，腹膜炎等可能；8)术后病检结果与术前诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案，如系恶性需再次手术；9)术后胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄疸，胆道感染、肝肿大等；10)术后可能发生胆总管结石及胆道梗阻可能，需行ERCP/EST或再次手术治疗；11)胆囊切除术后综合征，术后腹痛不能完全缓解可能；12)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合，术后切口疝；13)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；14)术后瘘：残端瘘、吻合口瘘等，导致术后需长期引流、抗感染、营养支持，甚至彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术；15)术后腹腔感染，形成积液、包裹性积液、脓肿等导致腹痛，发热、腹泻等，需要术后延长抗感染时间、更改抗生素、彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术引流；16)术后梗阻：吻合口梗阻、粘连性梗阻、肠扭转等；17)胃肠功能障碍致腹痛、腹胀、恶心、呕吐等需长期安置胃管；18)术后营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和水肿等；19)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；20)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；21)术中术后气腹刺激引起疼痛、穿刺口出血、皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等；22)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；24)其它目前无法预计的风险和并发症。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的情况并为您进行诊断及治疗，医生建议您进行腹腔镜检查及手术。
在您决定接受这项治疗之前，我们需要您了解以下相关信息并签署知情同意书。
1. 检查目的：腹腔镜检查及手术旨在帮助医生了解患者腹腔内部的情况，包括器官的状况、病变的程度等，为后续的治疗提供必要的信息。
2. 适应症：腹腔镜检查及手术适用于多种腹腔疾病，如胃肠道疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病等。
3. 检查及手术过程：腹腔镜检查及手术是通过腹腔内的小孔（约0.5-1厘米）插入腹腔镜及手术器械，进行内窥镜检查或治疗。
相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势。
4. 风险及并发症：腹腔镜检查及手术虽然风险较小，但仍然存在可能的并发症，如出血、感染、器官损伤等。
具体的风险因个体差异而异，我们会根据您的具体情况进行风险评估。
5. 术后护理：术后需根据医嘱进行相应的休息和恢复，避免剧烈运动及饮食上的刺激。
6. 其他选择：除了腹腔镜检查及手术外，还有其他治疗方式，如药物治疗、传统开放手术等，您可以与医生进行充分沟通，并选择最适合自己的治疗方式。
请您在明白以上内容后，认真考虑并决定是否接受腹腔镜检查及手术治疗。
如有任何疑问或需要进一步了解，欢迎随时向医生咨询。
您可以在签署本同意书后，随时撤销同意并终止治疗。
感谢您的理解与合作！患者签名：日期：____年___月___日医生签名：日期：____年___月___日很高兴您选择了接受腹腔镜检查及手术治疗。
接下来，我们将进一步介绍腹腔镜手术的相关信息，以便您更全面地了解整个治疗过程。
腹腔镜手术是一种微创手术，通常需要在全身麻醉下进行。
在手术中，医生会通过腹部穿刺几个小孔，插入腹腔镜及手术器械。
腹腔镜内的摄像头将会传输腹腔内部的图像到屏幕上，医生通过屏幕上的图像来操作器械，完成腹腔内的检查及治疗。
腹腔镜手术相较于传统的开放手术来说，创伤更小，术后恢复更快。
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行腹腔镜检查或手术。
在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要您详细阅读并理解以下的知情同意书内容。
我们非常重视您的知情同意，希望您能充分了解相关风险和注意事项，以便做出明智的决定。
一、腹腔镜检查及手术概述1. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）是一种通过腹部小孔插入腹腔镜，观察腹腔内脏器病变并进行治疗的方法。
相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。
2. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）主要适用于胆囊炎、输卵管结扎、子宫肌瘤切除、盆腔积液引流等疾病的诊断和治疗。
3. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）需要在全身麻醉下进行，术中医生会在腹部做3-4个直径为0.5-1.0cm的小切口，通过这些通道插入腹腔镜和手术器械进行检查或手术。
腹腔镜检查及手术是一种较为安全的方法，但在操作过程中难免会有一些风险存在，具体包括：1. 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引起恶心、呕吐、过敏反应、呼吸抑制等不良反应。
极少数情况下可能会发生严重的麻醉意外，如心脏骤停、呼吸衰竭等。
2. 出血风险：在腹腔镜检查（腹腔镜手术）过程中，可能会发生术中出血，严重的情况可能需要转为开放手术处理。
3. 感染风险：由于手术器械和腹腔内细菌的污染可能会导致感染发生，术后需密切观察是否存在发热、腹痛等感染症状。
4. 脏器损伤风险：在操作过程中，由于腹腔解剖结构复杂，医生可能会在取病灶或处理组织时意外损伤到邻近的脏器，如肠道、膀胱等。
5. 其他风险：还可能出现手术时间延长、术后并发症（淤血、肺衰）、手术失败等情况。
1. 术后需要严格遵守医生的嘱咐和指导，避免剧烈运动、提重物、饮食宜清淡，遵守术后饮食禁忌。
2. 术后需密切观察伤口是否有红肿、渗液和发热等情况，如果有不适及时就诊。
3. 定期按照医生要求来医院复查，如局部有异常情况及时就医。
腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中、术后伤口渗血、出血；
手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
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医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
XXXXXXXX医院
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。
25)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中、术后伤口渗血、出血；
7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
13)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
14)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
15)水电解质平衡紊乱；
16)诱发原有疾病恶化；
17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
19)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
20)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
21)术后结石复发；
22)肿瘤切除术后复发、远处转移；
23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
24)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；