妇科腹腔镜手术知情同意书

妇科腹腔镜手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病历号：

诊断：

手术名称：

手术目的：

麻醉方法：

术中、术后可能出现的问题及解决方法：

1、麻醉意外——及时抢救。

2、心脑血管意外——及时抢救。

3、出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血。

4、周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补。

5、术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围。

6、盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合。

7、术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术。

8、术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等。

9、术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗。

10、子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术。

11、术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗。

12、皮下气肿、血肿，气胸，气体栓塞——对症，抢救。

13、中转开腹。

我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救。您及您的家属在诊疗过程中应遵守国家、医院及科室的规定。请您认真仔细阅读以上条款，充分理解并同意承担风险，是否同意请签字。

医师所说以上情况我已听懂、明白，我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

患者及家属对手术的意见：

患者签字：

患者家属签字：与患者关系：

签字时间：年月日时

谈话医师签字：

主治医师：

签字时间：年月日