新技术、新项目申请表
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。
特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。
新技术、新项目准入申报表
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
需提供的附加资料
1.知情同意书。
2.国内外有关该项技术研究和使用情况的资料。
3.如涉及医疗器械、药品、试剂等，提供相应的批准文件。
4.开展该项目的医务人员执业证书、职称证书、符合要求的培训进修证书等复印件。
附件 2：
新技术、新项目审批表
附件 3：
附件 4：
新技术、新项目年度工作报告表
附件 5：
非限制类常规医疗技术临床应用准入备案表
注：该表属新技术首次经过论证适宜转为临床常规应用时填报，同类医疗技术可填于同一张表中
附件 6：
结题报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
医疗新技术申请验收表
医疗新技术、新项目延期申请表
（立项年度）
填报日期：
医疗新技术、新项目进展报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
员会
新技术、新项目终止申请表。
医疗新技术新项目申请报告书新表
._年度医疗新技术、新项目 申 报 书新技术项目名称：_________________________ 项 目 负 责 人：_________________________ 科 室：_________________________ _________________________期： 日 报 申..填 表 说 明1. 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。
2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。
3. 表格不够时，请自行加页。
项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。
4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。
5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。
6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。
7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。
8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营..许可证》和《产品合格证》。
进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。
项目名称医疗新技术项目水平□国先进水平 □.省/市先进水平 □院先进水平 姓 名 性 别 年 龄项目负责人专业技术职称 主攻方向参姓 名 年 龄 专业技术职称 项目具体分工 签 名 加该项目的主要成员..项目名称..项 目 摘 要..该项目主要临床应用价值及国外动态实施新技术新项目风险预测及预防措施..实施该新技术、新项目的基本条件（人员、设备）该项目涉及的药品情况..科室意见： 主任签字（公章） 日 月 年医务科意见 负责人签字： 年 月 日..专家技术委员负责人签字： 日 年 月 会及伦理委员会意见分管领导意见 负责人签字： 日 年 月备注申请开展该项技术的科室的承诺..如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报及审批表
项目名称：[项目名称]
申请部门：[申请部门]
申请人：[申请人]
申请日期：[申请日期]
一、项目背景和目标
1.项目背景：[简要描述项目背景]
2.项目目标：[明确项目目标，包括技术目标和商业目标]
二、项目内容和技术要点
1.项目内容：[详细描述项目的具体内容，包括所需资源、预期产出等]
2.技术要点：[列举项目的关键技术点，包括创新点和技术难点]
三、项目预期效益和市场前景
1.预期效益：[分析项目预计带来的经济效益、社会效益等]
2.市场前景：[评估项目在市场上的潜在需求和市场竞争等]
四、项目执行计划
1.项目阶段划分：[将项目划分为不同的阶段，并确定每个阶段的关键任务和时间节点]
2.项目资源需求：[列举项目所需的人力、物力、财力等资源需求]
五、项目风险和对策
1.风险分析：[对项目可能面临的各类风险进行全面分析、评估]
2.风险应对策略：[制定相应的风险应对策略和措施]
六、项目经费估算。
新技术新项目申报表
新技术新项目申报表(总10页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
安徽省六安市人民医院新技术新项目
申请书
项目名称：
申请者：
所在科室：
安徽省六安市人民医院
二○一九年制
一、简表
二、项目内容综述
三、项目的安全性论证（包含处置方案）
四、项目的可行性论证
五、该技术与项目的经济效益、社会效益、学科影响力
六、应急预案
七、项目实施计划、进度
八、申请者所在科室的审查与保证
包括对项目的意义，特色和创新之处及申请者的研究水平与学风签署具体意
九、主管职能部门意见
十、院科学技术委员会评审意见
十一、院医学伦理委员会评审意见
十二、医院意见。
(完整版)新技术新项目准入申请表
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日Байду номын сангаас
芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间年月--年月
负责人姓名
性别
名族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
一类□
二类□
三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
新技术申请表
项目效益评估：
通过该项策略的改变，不仅可以减少人为的增加心肌缺血、甚至引发灾难性事件的发生。
可行性评估：1、具备主任医师、主治医师及医师三级资质团队，有良好的业务团队协作。科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目技术支持：
新技术新项目申报表
科 室：心内科日期：2015年1月1日
项目名称
冠状动脉造影术及冠脉支架置入术
项目类型
项目改造
技术创新
月1日
计划评价时间
2015年12月30日
项目参加人员
姓 名
学 历
职称
科 室
职 务
承担责任
主要
主要
主要
项目概要：
冠脉介入技术的开展可以通过冠脉造影可以直接明确冠状动脉解剖和管腔的狭窄程度，并得到如下信息：（1）病变的位置，长度，直径和病变的形状；（2）狭窄的特点：动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥（3）冠脉血流的评价。目前临床上冠状动脉造影主要用于：冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病；评价不同形式的治疗，如经皮冠状动脉介入术（PCI）或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性；评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。
科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目设备支持：
医院导管室具备一切支架术所需的设备。
申请院方解决内容：
配备开展工作需要的材料及设备。
科室意见：
签字 年 月 日
科教科意见：
签字 年 月 日
医院伦理委员会意见：
签字 年 月 日
开展新技术新项目申请表
开展新技术新项目申请表
一、项目基本情况
1.项目名称：基于新技术的信息系统架构
2.项目内容及目的：本项目旨在利用最新的技术和理念来构建一个更
先进、可靠且易于维护的信息系统架构。
我们将开发一整套完整的架构，
以支持企业的全面管理、数据分析、自动化运行等业务需求。
3.主要技术：本项目将采用多种新技术。
包括：大数据技术、云计算
技术、移动互联网技术、人工智能技术等。
4.预期成果：本项目完成后，可以为企业提供一整套完整的信息系统
架构，具有柔性、可扩展、可靠、安全的特点，为企业的管理、运营及数
据分析提供深度支持。
二、项目参与者
1.参与单位：本项目由XXX公司组织开展，由XX公司提供技术支持。
2.项目组成员：负责本项目的10名专家和技术人员，其中包括2名
大数据技术专家、2名云计算技术专家、2名移动互联网技术专家、2名
人工智能技术专家、2名信息系统架构专家。
三、项目实施主要环节
1.技术评估：对技术领域进行评估，确定适合的新技术和架构。
2.系统分析设计：根据企业具体需求，进行系统分析设计，确定系统
的构架、功能模块、性能评估指标等。
新技术新项目申请表
8.肌酸激酶同工酶（活力测定）：它比肌酸激酶测定更能判断心肌损伤，并具有更高的特异性和敏感性。
关键技术和
实施方案
风险评估和
应急方案
主要措施及
社会
经济效益
适应证禁忌证
及
疗效指标
经
费
概
算
设备名称、费用
技术费用
其它费用
合计
迪瑞全自动生化分析仪
科室意见：
签名：
年 月 日
乌海市传染病医院
开展新技术、新疗法、新项目申请表
项目名称
迪瑞全自动生化分析仪，增加8项生化检验项目
开展科室
功能科
主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
李宇宏
副高
临床医学
项目来源
单玉萍
ห้องสมุดไป่ตู้初级
卫生检验
开始时间
李翠翠
初级
临床检验
目的意义
目的：满足临床需求，使检验科更好的为临床、为病人服务。
1.前白蛋白：反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能
医务科意见：
签名：
年 月 日
院长(副院长)意见：
签名：
年 月 日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由科室保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。
2.5ˊ-核苷酸酶：肝胆疾病的诊断和骨骼疾病的鉴别诊断
3.总胆汁酸：血清总胆汁酸的升高与肝细胞的损伤程度成正比。
4.胱抑素C：不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球率过滤变化的标志物。
5.高密度脂蛋白胆固醇：其下降在冠状动脉疾病、高血脂症、糖尿病、肝疾患等疾病时有反映。
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
新技术、新项目引进开展申报表
新技术、新项目引进开展申报表项目名称
项目现状
立项背景及技术
（项目）来源
申报科室负责人申报人
实施方法（具体
安排及步骤、适
应症、禁忌症、
可能发生的并发
症及处理对策）
姓名性别年龄职称
项目参加人员
基本情况
技术、设备
条件
项目可行性
说明
申报科室
科主任意见签名：
年月日
院学术委员会
意见盖章：
年月日
医务科
审批意见盖章：
年月日
院领导
审批意见签名：
年月日
行政主管部门
审批意见盖章：
年月日
开展新技术、新项目登记表科室：编号：
技术（项目）名称
技术来源
项目主持人参加人员
理论依据及可行性分析：
具体方法、疗效及不良反应：
前景预测及所需条件：
登记时间：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目名称
项目来源
申请科室
申请时间
项目负责人简介（姓名、职称、Biblioteka 务、主要从事的专业时间、主要业绩）
临床应用的目的及意义：
适应症：
禁忌症：
当前国内外进展情况：
准备经过和达到的指标：
所需人员配置情况：
设备、器械、设施要求：
实施方案：
可预见的风险及预防预案：
科室讨论意见：
（科主任签字）：
日期：年月日
医务部意见
（签字）：
日期：
学术指导委员会意见
（签字）：
日期：
院长审批
（签字）：
日期：
注：后附开展新技术、新项目的可行性报告