行政执法文书样本

附件二简易行政执法文书样本
安全生产行政执法文书
现场检查记录
被检查单位：公司营业执照上写的公司全称，不能写简称
地址：公司营业执照上写的地址
法定代表人（负责人）：张x x 职务：总经理联系电话：xxxxxx 检查场所：检查场所尽量详写，锁定某个场所
检查时间：xx 年xx 月xx 日xx 时xx 分至xx 日xx 时xx 分我们是xx 镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员xx 、xx ，证件号码为xxx 、xxx ，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：注意事项：对检查发现的问题，应有法律、法规、规章或者国家标准、行业标准及规程等作为判断依据。

如：1、装载机驾驶员xxx无特种作业人员操作证上岗作业。

2、你公司未建立隐患排查基础台账。

无文字的空白处，在下一行应写“以下空白”或在空白处划斜线。

检查人员（签名）：、
被检查单位现场负责人（签名）：以上检查情况属实。

XXX （签名处应按手印）
年月日
共页第页
安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
(巫溪XX)安监管现决〔2012〕1 号
公司全称：
XX镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1、要与现场检查记录一致
2、
3．。

（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第五十六第一款第（三）项的规定，现作出如下现场处理决定：
1、立即撤出XX地方的作业人员。

2、责令你单位暂时停止XX地方的作业。

3．。

（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向巫溪县人民政府或者重庆市安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向巫溪县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管执法人员（签名）：证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
(巫溪XX)安监管责改〔2012〕1 号
单位全称：
经查，你单位存在下列问题：
1．检查记录上需要限期整改的内容
2．
3．（此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第项问题立即整改，第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。

逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

如果不服本指令，可以依法在60日内向巫溪县人民政府或者重庆市安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向巫溪县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管执法人员（签名）：证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
(巫溪XX )安监管复查〔2012〕1 号
单位全称：
我政府安全生产监督管理机构于年月日作出了
的决定[( )安监管责改〔〕号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
1、[( )安监管责改〔〕号]第XX项已整改完毕。

2、[( )安监管责改〔〕号]第XX项未整改或整改未达到要求.
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）：证号：
证号：
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

安全生产行政执法文书
询问笔录
询问时间：年月日时分至日时分第次询问
询问地点：
被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：
工作单位：职务：
住址：电话：
询问人：单位及职务：
记录人：单位及职务：
在场人：一般情况写无（因为在在场人也要写最基本情况，麻烦）我们是镇（乡、街道、工业园区）安监办执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。

您听清楚了吗？
询问记录：答：听清楚了，不申请回避。

问：请介绍一下你的基本情况？
答：我叫XXX，性别，民族，出生年月日，身份证号码，文化程度，（如是党员）写上中共党员，具体家庭住址，（有单位的）要写清楚XX单位XX职务。

询问人（签名）：记录人（签名）：
被询问人（签名）：签名处按手印年月日
共X 页第X 页
续页
问：你是什么时候到该单位上班的？担任什么职务（或工种）？
答：
问：
问：你还有没有要补充的？
答：没有了。

（有的话就直接写上）
问：以上笔录你看后是否与你所说的一致？
答：（被询问人自己写）以上笔录我看过，与我口述一致。

随后签名和日期。

以下空白。

（或划斜线）
询问人（签名）：记录人（签名）：
被询问人（签名）：XXX（上面按手印）年月日
共页第页
安全生产行政执法文书
行政处罚告知书
( 巫溪Xx )安监管罚告〔2012〕1号
单位全称：
经查，你（单位）有
的行为。

以上行为违反了
的规定，依据，拟对你（单位）作出
的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。

安全生产监督管理部门地址：
联系人：联系电话：邮编：
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。

安全生产行政执法文书
当事人陈述申辩笔录
时间：年月日时分至日时分
地点：
陈述申辩人：性别：职务：
工作单位：电话：
联系地址：邮编：
承办人：记录人：
我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现对
一案听取你（单位）的陈述申辩。

陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名）：
承办人（签名）：
记录人（签名）：
年月日
共页第页
安全生产行政执法文书
行政（当场）处罚决定书（单位）
( )安监管罚当〔〕号
被处罚单位：
地址：邮编：
法定代表人（主要负责人）：职务：联系电话：
违法事实及证据XX时候在你单位执法检查中发现你公司未按规定上报事故隐患排查治理统分析计表。

主要证据有询问笔录、现场检查记录、照片等。

空白处写以下空白（此栏不够，可另附页）以上事实违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十四条（生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。

统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。

）的规定，依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条第二款（生产经营单位违反本规定,有下列行为之一的,由安全监管监察部门给予警告，并处三万元以下的罚款：。

（二）未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表的；）的规定，决定给予罚款人民币壹仟元整的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监管执法人员（签名）：、
当事人或委托代理人（签名）：
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。

安全生产行政执法文书
行政（当场）处罚决定书（个人）
(巫溪xx)安监管罚当〔2012〕1号
被处罚人：性别：年龄：身份证号：
家庭住址：所在单位：
职务：单位地址：联系电话：
违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）以上事实违反了法律法规要写全称，条款要写到条款项的规定，依据的规定，决定给予的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监管执法人员（签名）：、
当事人或委托代理人（签名）：签名处按手印
XX镇（乡、街道、工业园区）人民政府（公章）
年月日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。

安全生产行政执法文书
文书送达回执
( 巫溪xx )安监管回〔2012〕1 号案件名称：安全生产隐患管理类违法
注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。

2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。

3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签名。