电气第二种工作票格式

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电气第二种工作票格式 Final approval draft on November 22, 2020

x x水电有限公司

电气第二种工作票编号：______________

1、工作负责人（监护人）____________________班组_________________________

2、工作班人员（不包括工作负责人）______________________________________________共

________人

3、工作的变、配电站名称及设备双重名称

_____________________________________________________________________________________ ________

4、工作任务

5、计划工作时间：自____________年__________月___________日___________时___________分至____________年__________月___________日___________时___________分

6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）

_____________________________________________________________________________________ ______

7、注意事项（安全措施）

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _______

工作票签发人签名___________________签发日期_______年______月______日______时______分8、补充安全措施（工作许可人填写）

_____________________________________________________________________________________ ________

9、确认本工作票1～8项工作负责人签名_____________________

工作许可人签名____________________许可工作时间_____年______月______日______时______分

10、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：________________________________________________________________

11、工作票延期：有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分

工作负责人签名__________________________年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名__________________________年_______月_______日_______时_______分

12、工作票终结：全部工作于_____年______月______日______时______分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名_______________________年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名_______________________年_____月_____日_____时_____分

13、备注：

___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _______