哮喘病人麻醉处理与预防

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哮喘病人麻醉处理与预防

01

支气管痉挛的麻醉影响

(一)麻醉药物

1.静脉麻醉诱导药物

⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。

⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。

2.吸入麻醉药

麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。

3.利多卡因

利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。

4.肌松药

⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用

于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。潘库溴铵对气流阻力无明显影响，杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放。

⑵中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释

放，宜避免。维库溴铵不诱发组胺释放，最适用于较短时手术和（或）气管插管。

⑶胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道阻塞患者气道

分泌增加，诱发支气管痉挛。较大剂量胃长宁（>0.5mg）或阿托品（>1.0mg）可明显减轻这种反应。

02

麻醉方法

1.

区域麻醉

区域麻醉可避免气道操作，对气道反射影响小。然而，区域麻醉用于上

腹部手术必需阻滞高平面的感觉与运动神经。这种感觉阻滞可能会引起哮喘患者焦虑，诱发支气管痉挛。更重要的是，气道阻塞性疾病患者的气体充分交换有赖于主动呼气，而高平面运动神经阻滞可使呼气肌肌力丧失，结果可能加重这种患者的病情。手术体位以及辅助应用镇静药与镇痛药可能进一步加重这些患者的呼吸困难。

2.全身麻醉

气道高反应性患者全身麻醉的主要目标是防止气道收缩；如果发生气道收缩，则应最大程度地减轻其程度，使之易于逆转。吸入麻醉药只有达到一定深度后通过加强交感神经反应，松弛气道平滑肌以及阻滞刺激性反射才能达到上述目标。

⑴气管插管：达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。然而，大多数气

道阻塞患者严重通气灌注不匹配，往往使达到该麻醉深度的时间延长。利多卡因（1～2mg/kg）和胆碱能拮抗剂如胃长宁（0.5～1.0mg）有助于防止气道收缩。全身麻醉前1～2h应用β-肾上腺素能气雾剂如舒喘宁可能亦有利。

如果必须快速诱导、气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2mg/kg）或得普利麻（2～3mg/kg）取代硫喷妥钠。

⑵气管拔管：同样应注意气道疾病患者的拔管时机。所谓"深"麻醉下拔

管以最大程度地减轻支气管痉挛往往并不安全。麻醉药残余作用可持续数小时。大多数患者在PACU需要通气支持。可能需要应用静脉利多卡因、抗胆碱能药物、吸入拟交感性药物，甚至小剂量阿片类药物使患者能耐受气管插管而无严重反射性支气管痉挛。

2.

03

围手术期支气管痉挛的防治

(一)去除病因

1.消除刺激因素：如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。

2.麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但是时有报告支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘持续状态。

3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药：呼吸用力过度可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。肌松亦有助于判定气道压力是否升高，通气困难是由于支气管痉挛或只是由于气管内导管反应性用力摒气和咳嗽。如果通气随肌松而改善，那么通气障碍的原因不可能是支气管收缩。

(二)扩张气道平滑肌

1.拟肾上腺素能药物

肾上腺素与异丙肾上腺素：目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用，导致快速性心律失常。

β2-选择性药物：为治疗急性支气管痉挛的首选药物，其中最具有代表性的β2-选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）和双甲苯苄醇(bitolterol)。后者气雾吸入后作用

时间超过8h。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。在较小导管中这种药物沉积现象更为明显。利用手控呼吸于吸气相开始时喷入气雾剂，然后缓慢、深吸气，并在呼气前作一呼吸暂停，这有益药物进入气道。气管内插管患者另一种给药方法是在麻醉回路吸气端近Ｙ管处接一个超声雾化装置，当然亦存在上述药物沉积现象。

2.茶碱类药物

长期以来人们认为茶碱类药物支气管扩张作用部分是由于抑制磷酸二酯酶，从而减少细胞内CAMP降解，导致细胞内CAMP增加。然而，研究显示升高细胞CAMP水平的茶碱浓度数倍于其产生平滑肌松弛和支气管扩张的浓度，所以对上述机制提出质疑。目前认为茶碱类药物的支气管扩张作用是由于其拮抗腺苷受体、释放内源性儿茶酚胺等。

一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议。茶碱与氟烷相互作用易产生心律失常；拟交感类药物与氨茶碱的可能相互作用；氨茶碱在围手术期的治疗尚缺乏客观依据。许多学者的研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱，或者认为皮下注射或气雾吸入拟肾上腺素能药物的效果优于静脉注射氨茶碱。所以目前有人将氨茶碱列为吸入拟交感药物，静注利多卡因和抗胆碱能药物之后的二线或三线药物。氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓