(6)珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库(医疗机构)18页word文档

珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库1、《中华人民共和国社会保险法》是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，什么时候起正式施行？答：自2011年7月1日起施行。

2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹和补充医疗保险。

3、我市职工医疗保险如何缴费？答：我市职工医疗保险按职工缴费工资的8%按月缴费，其中单位缴6%，职工缴2%。

4、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？答：职工医保个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检费用、预防接种的疫苗费用、定点零售药店的购药费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）以及挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目。

5、职工医保个人账户的划拨比例是如何规定的？答：35周岁以下的参保人员按缴费工资的3%划入医保个人账户；35周岁（含）至45周岁以下的参保人员按缴费工资的4%划入医保个人账户；45周岁（含）至退休前的参保人员按缴费工资的5%划入医保个人账户；退休人员按养老金的6%划入医保个人账户。

6、参保人缴费后什么时候可以享受医疗保险待遇？答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。

7、什么叫核准医疗费用？答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。

8、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？答：参保人发生住院医疗费用，其中符合医保支付范围的三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。

9、参保人市内住院如何办理结算？答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。

出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由市社会保险基金管理中心与医院按规定结算。

其中，自付部分的费用可以用职工医保个人账户资金支付。

10、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？答：告之并征得参保人或其家属签字同意。

11、职工医保与居民医保市内住院的起付标准是如何规定的？答：职工医保与居民医保住院起付标准按不同级别的医院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元。

12、职工医保与居民医保参保人一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资10%时，超过部分费用如何支付？答：超过部分费用职工医保参保在职职工支付50%，退休职工支付30%；居民医保参保人支付50%。

13、职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准是多少？答：职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为800元。

14、未成年人医保住院是否设有起付标准？答：未成年人医保住院不设起付标准15、职工医保参保人连续缴费满1年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用最高支付限额是多少？答：30万元。

16、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生的起付标准以上、4.5万元以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？答：在职职工自付8%，退休职工自付6%。

17、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生4.5万元以上、最高支付限额以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？答：10%。

18、外来劳务人员大病医疗保险参保人市内住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付比例是多少？答：10%。

19、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的市外住院核准医疗费用个人自付比例是多少？答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。

20、居民医保和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额是怎么规定的？答：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）的，每社保年度限额为5000元（含自付部分，下同）。

（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，每社保年度限额为1万元。

（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度限额为10万元。

（4）连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额为20万元。

21、居民医保参保人（普通人群）社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？答：基金支付比例为：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。

22、未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？答：未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例为：（1）一级医院就医：支付90%。

（2）二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。

（3）三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。

23、居民医疗保险参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？答：由居民医疗保险基金按每次住院分娩600元标准支付待遇。

24、居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？答：50%。

25、选择100元/年标准缴费的居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？答：40%。

26、非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等，是否属于我市居民医疗保险基金支付范围？答：不属于。

27、各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等，是否属于居民医疗保险基金支付范围？答：不属于。

28、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用，是否属于居民医疗保险基金支付范围？答：不属于。

29、参保人在居民医疗保险和职工医疗保险之间转换险种，中断时间超过几个月的视为新参保？答：3个月。

30、参保人到市外就医，转诊手续办理有何规定？答：参保人因病情确需转往市外医院就医的，转诊前先在本市三级医院（专科疾病由专科医院）办理转诊手续。

市外转诊应转往省内的定点医院。

市外转诊手续1年内有效。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

31、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？答：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。

32、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用能否报销？答：可以按正常转诊规定报销。

33、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用怎么报销？答：所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。

34、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通事故赔付的除外)。

35、哪些人属于门诊统筹的保障对象？答：本市社会基本医疗保险参保人。

具体有：（1）职工医疗保险参保人。

（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。

（3）未成年人医疗保险参保人。

（4）城乡居民基本医疗保险参保人。

36、本市离休人员、一至六级残疾军人、保健对象属于门诊统筹的保障对象吗？答：不属于。

37、门诊统筹筹资标准是多少？答：门诊统筹筹资标准为每人每年100元。

38、职工医疗保险参保人门诊统筹费用如何筹集？答：1、职工医疗保险统筹基金安排50元。

2、职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中安排。

39、参保人在选定门诊统筹定点医疗机构就医有没有设置起付线和封顶线？答：参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用不设起付线和封顶线。

40、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。

41、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保年度内可否变更？答：不可以变更。

但因工作调动或地址变动的除外。

42、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用，个人自付比例是多少？答：30%。

43、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？答：参保人需转诊的，由其选定机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。

转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效。

44、与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院可以不可以视为该机构的转诊医院？答：不可以。

45、参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇如何处理？答：参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。

46、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的中额费用病种有多少种？答：24种。

分别是：结核病（活动型）、慢性阻塞性肺疾病、高血压（合并靶器官损害）、冠心病、心脏瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病、脑血管病、糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)、强直性脊柱炎、癫痫、慢性肝炎（中度及以上）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、精神类疾病。

47、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的高额费用病种有多少种？答：8种。

分别是：骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、恶性肿瘤（含恶性血液病）、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后、肝移植术后。

48、珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种有多少种？答：13种。

包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后。

49、珠海市门诊特定病种认定申报机构有多少家？答：13家，分别为：珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市第二人民医院、珠海市香洲区人民医院、遵义医学院第五附属医院、珠海市斗门区侨立中医院、珠海市金湾区三灶医院、珠海市结核病防治所（限结核病）、珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）、珠海白云康复医院（限精神类疾病）、珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。