(6)珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库(医疗机构)18页word文档

珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构

准入考试知识题库

1、《中华人民共和国社会保险法》是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，什么时候起正式施行？

答：自2011年7月1日起施行。

2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？

答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹和补充医疗保险。

3、我市职工医疗保险如何缴费？

答：我市职工医疗保险按职工缴费工资的8%按月缴费，其中单位缴6%，职工缴2%。

4、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？

答：职工医保个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检费用、预防接种的疫苗费用、定点零售药店的购药费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）以及挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目。

5、职工医保个人账户的划拨比例是如何规定的？

答：35周岁以下的参保人员按缴费工资的3%划入医保个人账户；35周岁（含）至45周岁以下的参保人员按缴费工资的4%划入医保个人账户；45周岁（含）至退休前的参保人员按缴费工资的5%划入医保个人账户；退休人员按养老金的6%划入医保个人账户。

6、参保人缴费后什么时候可以享受医疗保险待遇？

答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。

7、什么叫核准医疗费用？

答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊

疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。 8、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？

答：参保人发生住院医疗费用，其中符合医保支付范围的三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。

9、参保人市内住院如何办理结算？

答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由市社会保险基金管理中心与医院按规定结算。其中，自付部分的费用可以用职工医保个人账户资金支付。

10、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？

答：告之并征得参保人或其家属签字同意。

11、职工医保与居民医保市内住院的起付标准是如何规定的？

答：职工医保与居民医保住院起付标准按不同级别的医院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元。

12、职工医保与居民医保参保人一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资10%时，超过部分费用如何支付？

答：超过部分费用职工医保参保在职职工支付50%，退休职工支付30%；居民医保参保人支付50%。

13、职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准是多少？

答：职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为800元。

14、未成年人医保住院是否设有起付标准？

答：未成年人医保住院不设起付标准

15、职工医保参保人连续缴费满1年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用最高支付限额是多少？

答：30万元。

16、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生的起付标准以上、4.5万元以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？

答：在职职工自付8%，退休职工自付6%。

17、职工基本医疗保险参保人在一个社保年度发生4.5万元以上、最高支付限额以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？

答：10%。

18、外来劳务人员大病医疗保险参保人市内住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付比例是多少？

答：10%。

19、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的市外住院核准医疗费用个人自付比例是多少？

答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。

20、居民医保和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额是怎么规定的？

答：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）的，每社保年度限额为5000元（含自付部分，下同）。

（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，每社保年度限额为1万元。

（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度限额为10万元。

（4）连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额为20万元。

21、居民医保参保人（普通人群）社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？

答：基金支付比例为：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。

22、未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？

答：未成年人医保参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例为：

（1）一级医院就医：支付90%。

（2）二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。

（3）三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。

23、居民医疗保险参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？

答：由居民医疗保险基金按每次住院分娩600元标准支付待遇。

24、居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？

答：50%。

25、选择100元/年标准缴费的居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？

答：40%。

26、非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等，是否属于我市居民医疗保险基金支付范围？

答：不属于。

27、各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等，是否属于居民医疗保险基金支付范围？

答：不属于。

28、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的