特殊感染危重型患者的气管插管术
成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)
成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。
但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。
尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。
急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。
气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。
ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。
ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。
此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。
危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。
液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。
常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。
其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。
ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。
病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。
气管插管术
优点 1．可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管 支气管系分泌物。2．对呼吸功能不全或喉反射不 健全病人，可有效施行辅助呼吸或控制呼吸，避免 胃膨胀并发症。3．对胸腔内手术病人或需要呼吸 治疗病人，可按需施行各类正压通气。4．允许手 术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和 头低脚高位等），病人不致产生过分的通气障碍。 5．允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与 通气。 缺点 多与机械性因素或技术操作不熟练有关，并 非插管本身引起。正确合理操作下一般可克服。
3、张口度 正常最大张口时，上下门齿间距
3.5-5.6cm,平均4.5cm(3指宽)；2.5-3cm (2指宽)为一度张口困难，一般尚能置入喉 镜接受插管。 1.2-2cm (1指宽)为二度张 口困难；小于1cm为三度张口困难。二度以 上张口困难者，无法置入喉镜，明视经口 插管均不可能，多需采用经鼻盲探或其他 方法。
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
气管插管方法
气管内插管方法分类
（一）根据插管途径分
1.经口腔插管法 经口明视气管内插管法 2.经鼻腔插管法 经鼻明视气管内插管法 3.经气管造口插管法 （二）根据插管前的麻醉方法分 1.诱导插管法 慢诱导气管内插管法 快速诱导气管内插管法 2.清醒插管法 清醒经口或鼻明视插管法 3.半清醒管法 安定半清醒状态明视插管法 （三）根据是否显露声门分 1.明视插管法 直接喉镜明视插管法 纤维光束喉镜引导插管法 2.盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法 经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管
喉镜
Hale Waihona Puke 由喉镜片、喉镜柄和光源三部分组成。
适应症、禁忌症及优缺点
• 适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气 管内插管。计有：①各类全麻手术；②呼吸衰 竭患者的治疗；③心跳呼吸骤停患者的抢救。 • 禁忌症 1、绝对禁忌症 喉水肿、急性喉炎、 喉头粘膜下水肿，插管创伤可引起严重出血， 除非急救，禁忌气管内插管。2、相对禁忌症 呼吸道不全梗阻者、并存出血性血液病者、主 动脉瘤压迫气管者、插管技术不成熟或插管设 备不完善者。
气管插管的分类
气管插管的分类气管插管是建立人工气道最有效、最可靠的方法。
通过声门经口或鼻腔将特殊气管插管插入气管的技术。
这项技术可以为缓解呼吸道阻塞、确保气道通畅、清除呼吸道分泌物、防止吸入、协助或控制呼吸提供最佳条件。
它通常用于气管内麻醉和危重病人的抢救。
一、了解气管插管的适应禁忌症状及注意事项（1）适应症气管插管适用于任何真正需要气道管理的情况。
为了便于气道管理，患者在全身麻醉期间经常需要气管插管；气管插管也是监测患有多系统疾病或损害的危重病人的一部分。
紧急适应症包括心脏或呼吸停止、防止吸入的气道衰竭、缺氧或通气不足以及气道阻塞。
（2）禁忌症在紧急情况下，如心脏骤停，气道管理是非常重要的，但气管内插管仍然很少有禁忌症。
直接喉镜下气管插管是气管部分横断患者的相对禁忌，因为气管插管步骤会导致气管完全横断和气道损伤。
在这些患者中，外科气道管理可能是必要的。
不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但在插管期间颈椎必须保持严格的线性固定。
助手应站在床边，握住患者的头部和颈部，使患者的肩部保持自然姿势。
打开或取下患者颈部的项圈，并保持患者张口。
当不需要紧急插管时，应首先评估插管的困难。
（3）气管插管的注意事项气管插管前，应准备好必要的设备，确保其正常使用，人员到位。
如果情况允许，患者或其家人必须签署知情同意书。
注入气体使袖带膨胀，检查袖带是否泄漏。
将导管芯插入气管导管，以保持导管的正常曲率。
不要将芯线端部露出导管。
如有必要，管芯还使用类似于“曲棍球”的方法重塑气管插管，使其易于进入上喉。
吸痰器也应准备备用，打开静脉通道。
如果时间和条件允许，最好连接监视器。
插管时，让助手观察监护仪，并及时报告病情变化。
将病床高度调整至操作员胸骨下边缘的水平。
如果没有禁忌症，将枕头或折叠毛巾放在患者的枕头上，使其处于吸气位置。
颈部屈曲和头部过度伸展使口腔、咽部和喉部成一条直线，并充分暴露声带。
当患者是婴儿时，通常不需要使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，可以处于吸气位置，枕部作为支撑点。
ICU危重症患者的各种管道护理
4、护理nursing
4、护理nursing
4、护理nursing
4、护理nursing
4、护理nursing
4、护理nursing
1、护理nursing
1、护理nursing
1、护理nursing
1、护理nursing
可 使 用 双 氧 水 浸 泡
1、护理nursing
1 各类休克病人
• 颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。 • 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，
适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。
2、置 管 并 发 症
误穿动脉 气胸和血气胸 导管错位 心率失常 其他
3、留 置 并 发 症
导管堵塞 非血栓性42%〔机械性因素或药物沉积〕 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心
2 心衰、低心排综合征
适
3 脱水、失血、血容量缺乏
应 4 大量输血、换血疗法
证 5 静脉输液、静脉养分
6 心血管及简洁手术
禁忌症
躁动担忧不易协作的患者
呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者
1、置 管 途 径
• 颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般 置管长度为14～18cm。
• 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉， 造成血、气胸，置管长度为12～15cm。
喉水肿表现
喉水肿者一般在拔管6h内易消逝吸气性 喘鸣。尤其应留意吸气性喘鸣减轻或消逝， 可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是 通气功能改善。
喉水肿的治疗
轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧 气；局部喷雾1:1000肾上腺〔0.5ml/kg， 最多可达5ml〕，可重复应用。全身应用 糖皮质激素的效果不愿定，可选用地塞米 松0.25mg/kg，立刻静注，而后每6小时 0.1 mg/kg，用24小时。上述方法无效或 重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善 后插入较细导管。
气管插管术的操作步骤
气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。
4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加2cm为准。
5、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。
6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。
气管插管术的注意事项1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。
2、使用喉钳用力不克不及太猛，插入不克不及太深，不然会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【研究目的】1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；2．掌握气管插管术的操作步骤；3．熟悉气管插管术前准备及留意事项；4．相识气管插管的意外、并发症及其防治。
【适应证】1．因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
气管插管、四大穿刺操作规范
气管插管技术操作规范一、适应症1、在全身xx时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。
呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。
并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。
插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。
麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备xx面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。
将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。
如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。
临床执业技能操作考试气管内插管术
喉罩插管
将喉罩插入咽喉部，再通过喉罩将气 管导管插入气道内，适用于短时间内 的呼吸支持。
插管步骤
评估病人情况
评估病人的病情、年龄、身高、体重、口腔 和鼻腔结构等，确定插管方式。
准备插管器具
准备气管导管、喉镜、牙垫、胶带、吸引器等 插管所需器具。
摆正病人体位
将病人摆正体位，保持呼吸道通畅，便于插管操 作。
呼吸衰竭患者的治疗
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，气管内插管术能够连接呼吸机，进行机械通气治疗，改善 患者的通气和换气功能。
呼吸道管理
对于需要长时间机械通气的患者，气管内插管术能够确保患者呼吸道通畅，便于 呼吸道分泌物的清除和管理。
05
气管内插管术的培训与考核
培训内容与方法
理论学习
01
学习气管内插管术的适应症、禁忌症、操作步骤和注意事项等
气管内出血
插管过程中可能刺激到气管黏 膜，导致少量出血。
插管困难
由于患者解剖结构异常、喉部 病变等原因，可能导致插管无 法顺利进入气管。
咽喉部损伤
插管过程中可能导致咽喉部黏 膜损伤、出血或水肿。
心跳骤停
在某些情况下，插管操作可能 会引起患者心跳骤停。
并发症预防
充分评估患者情况
提高操作技能
在插管前应对患者的解剖结构、病情状况 进行充分评估，以便预测可能出现的并发 症。
在插管过程中应注意保护病人 的牙齿和咽喉部，避免损伤。
避免插入过深或过浅
插管时应避免插入过深或过浅 ，以免造成气管损伤或呼吸不 畅。
注意观察病人反应
在插管过程中应注意观察病人 的反应，如出现严重不适或并
发症应及时处理。
03
插管并发症及处理
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术操作规范危重患者是指病情严重危及生命的患者，他们需要特殊的护理技术操作来维持生命、减轻痛苦和促进康复。
下面是危重患者常用护理技术操作的规范：1.呼吸道管理：-确保通畅的呼吸道：保持患者头部位置合适，定期清洁呼吸道，移除分泌物和异物。
-气管插管：进行气管插管前需要进行充分准备，包括消毒器械，准备插管器械等。
操作时要轻柔、准确地插入气管，并固定好位置，以确保患者呼吸道通畅。
-气管切开：气管切开是指在危重患者的颈部进行手术切开气管，插入气管插管来维持呼吸道通畅。
操作时需要注意消毒器械和手术部位，防止感染等并发症。
2.静脉通路管理：-静脉穿刺：静脉穿刺是将导管插入患者的静脉内，以便输液、输血、给药等。
操作时需要消毒穿刺部位，采用无菌技术操作，并注意避免穿刺动脉或神经。
-静脉置管：当需要长期输液或大量输液时，可以选择在患者的手背或手臂上放置静脉置管，以便将导管连接到输液装置。
操作时需要注意导管长度、一次性使用、固定稳定等。
3.压疮预防：-肤色观察：密切观察患者皮肤的变化，特别是易发生压疮的部位，如脊柱、坐骨和脚跟等。
及时发现异常肤色，采取相应的护理措施。
-体位翻身：危重患者需要经常翻身，避免长时间固定在一个姿势中，减少皮肤受压。
根据患者的具体情况，一般每2小时至4小时，进行一次体位翻身。
4.尿液管理：-尿液排出量的记录：对危重患者的尿液排出量进行详细的记录，及时发现和处理尿液异常情况，如尿潴留、少尿或多尿等。
-导尿：当患者不能自主排尿时，可以进行导尿操作。
操作时需选择合适的导尿管，注意消毒器械和导尿通路，以防感染。
5.疼痛管理：-疼痛评估：对危重患者进行定期的疼痛评估，记录疼痛程度和疼痛特点，并根据评估结果制定相应的疼痛管理计划。
-给药：根据医嘱，及时给予镇痛药物，注意给药途径和剂量，防止过量或其他不良反应的发生。
6.病情监测：-生命体征监测：对危重患者进行定时的生命体征监测，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，记录监测结果，及时发现和处理异常情况。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
•在ICU或急诊可能没时间组建专家组，甚至没时 间充分评估、预充氧或等患者稳定。
提高救治可靠性的检查列表： 标准气道管理车； 强调沟通交流； 规范化的技术； 团队分工明确。
重症患者气管插管存在的问题和方案
•通常患者未禁食。 •病理性和药物性胃瘫。 •CPAP,NIV,HFNO保证氧合都可能存在胃扩张风险。 •常留置有鼻胃管（NGT）。
强调沟通和交接班。 跨专业培训。 检查列表明确职责。 明确到来的专家的职责。 强制使用二氧化碳波形。 限定可选设备。
•急诊和ICU专门气道培训很少。 •医生可能不具备麻醉和气道的技能。 •气道护理和危机处置培训很少。 •未将危重病视作特殊的气道风险。
注重风险评估，预防缺氧并早期采用高级气道 技术。 气道红旗警报。 提供专门的指南。 强调团队培训。
•可能无法摆放到最佳体位。 •ICU治疗过程需要经常翻身，为了操作、在气道 周围操作以及俯卧位而搬动患者。
诱导前及早决策。
明确高危时期。 高危患者翻身需有专门气道人员。 采用带管患者红旗警报判断气道设备脱出。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
镇静和躁动
保留人工气道
气管切开术和 喉切除术
问题
执行相应诊疗推荐。
诱导前调整优化。 推荐氯胺酮。 积极使用强心和升压药物。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
常不能清醒插管
问题
•缺氧、躁动或意识不清往往妨碍清醒插管。
解决方案
强调RSI是做好两手准备。 推荐DSI。
失败后不能唤醒 体位
•危重病通常不能够用唤醒作为挽救措施：患者意 识水平下降，伴或不伴有缺氧。
•多学科环境。 •团队成员关系不协调。 •可能对设备不熟悉。
纤维支气管镜引导下气管插管技术
技术定义与特点
定义
纤维支气管镜引导下气管插管技 术是一种利用纤维支气管镜引导 气管导管插入气管内的技术。
特点
具有可视性、精确性和安全性， 能够减少并发症的发生，提高插 管成功率。
技术的重要性与应用领域
重要性
在危重病人的抢救、呼吸衰竭患者的 治疗、全麻手术的麻醉管理中具有重 要作用。
应用领域
广泛应用于呼吸内科、重症医学科、 麻醉科等领域。
对患者进行全面评估，了解其病史、 过敏史、呼吸道情况等，以便确定是 否适合进行纤维支气管镜引导下的气 管插管。
器械准备
患者准备
告知患者及家属操作过程及注意事项， 消除患者的紧张情绪，取得患者的配 合。
准备纤维支气管镜、气管插管、麻醉 机、监护仪等必要的设备和器材，确 保其功能完好。
操作过程
01
02
如超声引导、光学定位等。
技术在医学领域的应用前景
重症监护
纤维支气管镜引导下气管插管技术将在重症监护病房中发挥重要 作用，为危重患者提供快速、准确的呼吸支持。
急诊急救
在急诊急救领域，该技术将有助于快速建立人工气道，为患者提供 及时的呼吸支持。
呼吸系统疾病诊断与治疗
纤维支气管镜引导下气管插管技术将广泛应用于呼吸系统疾病的诊 断与治疗，如肺癌、哮喘、慢性阻塞性肺病等。
技术的发展历程与现状
发展历程
纤维支气管镜引导下气管插管技术经历了从传统插管到可视插管的发展过程， 技术不断改进和完善。
现状
目前该技术已经广泛应用于临床，成为气管插管的重要手段之一，但仍需不断 研究和改进，提高插管的安全性和成功率。
02 纤维支气管镜引导下气管 插管技术操作流程
操作前准备
患者评估
ICU气管插管的护理知识科普
ICU气管插管的护理知识科普重症监护室里面的气管插管主要是为了救治出现呼吸衰竭的患者，通过建立人工气道，让呼吸机和病患保持有效连接，借助呼吸机李尕其改善肺通气和肺换气，从而降低呼吸功耗和呼吸损伤，对呼吸衰竭起到及时纠正的作用。
而对于气管插管患者的护理也非常重要，下面我们就一起了解ICU气管插管的相关护理知识和注意事项。
1.插管中的护理配合（1）病情评估。
密切观察患者各项生命体征、心电图和血氧饱和度，通过患者的病历资料和患者家属的沟通交流，了解患者是否患有其他疾病，是否有过插管史，结合上述情况，向患者家属交待实际病情。
随后检查颈部活动度、张口程度以及咽喉部位和牙齿的情况，选择合适的插管型号，对静脉通道能否保持畅通和插管深度作出评估。
（2）用品准备。
插管前，要准备好气垫、喉镜、插管油、气管导管与导丝、注射器、面罩、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、无菌手套、抢救车以及插管辅助用药等器械和用品。
根据实际情况，准备好呼吸机，并确保所有用品、器械都处于完好状态。
（3）插管时的配合工作。
医护人员要对处于清醒状态的患者做好相应的解释工作，让患者放松，积极配合插管。
协助患者取仰卧位，去除枕头，当患者血氧饱和度较低时，通过简易面罩呼吸器对其辅助给氧，让血氧饱和度恢复到正常水平。
随后将患者肩部略微抬高5~10公分，让生门充分暴露。
遵医嘱给患者推注辅助用药；患者口咽出现较多分泌物时，要及时将痰液吸净，避免干扰到插管视野，同时要对患者的各项生命体征进行密切关注，特别是血氧饱和度和心电图的变化。
将喉镜递给医生，待插入后协助医生将导管内芯取出，吸痰。
将插管位置固定好的同时，辅助通气，观察患者的胸廓气伏程度，使用听诊器检查双肺的呼吸音是否对称，随后向气囊推注4~5ml气体，并用胶布和牙垫进行固定，测量气囊压力，并根据患者病情需要及时连接呼吸机。
2.ICU气管插管的护理（1）常规护理。
将患者安置在清洁、安静、通风良好的病室内，并调整好室内的温湿度，在气管套口上覆盖两到三层无菌纱布，室内应使用加湿器，定时使用紫外线灯对室内空气进行消毒。
急危重症患者经口气管插管护理配合技术规范
急危重症患者经口气管插管护理配合技术规范【名词定义】经口气管插管是将特制的气管内导管经口腔插入声门置入气管内的技术。
这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。
【适应证】1上呼吸道梗阻。
2,气道保护性机制受损。
3.气道分泌物潴留。
4.实施机械通气。
【禁忌证】1.急性咽峡炎。
2.喉水肿。
3.气道急性炎症。
4.气管黏膜下血肿。
【目的】1解除或改善呼吸功能障碍。
5.为心脏、呼吸骤停者进行人工呼吸。
6.清除气管及支气管内的分泌物，解除上呼吸道阻塞,改善乏氧症状。
7.气管切开前，需行气管内插管定位。
【制度与依据】1本规范理论部分主要依据：发表于2018年2月BJA的《2018年DAS∕ICS∕F1CM/RCoA:成人重症患者气管插管管理指南》，由英国的“困难气道协会”“重症监护协会”“重症医学专业学会”“皇家麻醉医师协会”等共同发布。
本指南针对医院各科的重症患者如何优化氧合、气道管理和气管插管进行全面阐述。
2.本规范操作部分主要依据：《ICU监测与治疗技术》和《中国医学生临床技能操作指南》，这两本书均是全国众多相关领域的知名专家将多年积累的临床操作经验不断完善而总结编著的，旨在更好地规范和指导临床医疗工作。
【准备】1用物准备：喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、石蜡油、注射器、胶布、寸带、护目镜、听诊器、供氧设备（麻醉面罩、呼吸机、呼吸囊、氧气表、吸氧管）、负压吸引设备（负压吸引装置、吸痰管、吸痰杯）、药品等，检查用物的有效期，各项处于完好备用状态。
3.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。
4.护士准备：着装规范，洗手、戴口罩、帽子、手套,必要时穿隔离衣，戴护目镜或防护面罩。
5.患者准备：监测患者生命体征，评估呼吸、意识状态。
与清醒患者沟通，做好解释，告知操作目的及注意事项，取得配合。
【操作流程】1素质准备服装整洁6.评估准备医生位于患者床头，护士站立于患者右侧床旁。
ICU危重症患者的各种管道护理
ICU危重症患者的各种管道护理ICU（重症监护室）是专门为危重病患者提供全天候的医学监护和护理的地方。
在ICU中，医护人员需要使用各种管道护理来提供给患者必要的治疗和支持。
下面将介绍ICU中常见的一些管道护理方式。
1.气道护理：气道护理是ICU的基础工作之一、由于很多危重症患者出现呼吸衰竭，需要机械通气支持。
在气道护理中，常见的方式包括气管插管和气管切开。
气管插管是将气管插管导入患者的气道，通过与呼吸机连接，实现人工通气。
气管切开是在患者颈侧进行手术，在气管上开口，并插入气管导管。
气道护理需要经常检查插管位置，保持通畅性，并进行适当的吸痰和湿化处理。
2.血管通路：静脉通路主要用于输注药物和液体、监测中心静脉压和中心静脉血氧饱和度等指标。
常见的静脉通路有外周静脉导管（在手臂或颈部插入）、中心静脉导管（插入锁骨下静脉或颈内静脉）和股静脉导管（插入股静脉）。
同时，为了稳定血压和补充体液，有时还需要进行动脉插管，同时监测动脉血气。
3.胃肠道通路：胃肠道通路在ICU中主要用于提供营养和药物给予。
常见的胃肠道通路包括胃管和肠道营养导管。
胃管可以通过鼻腔或口腔插入食管，进入胃内，并输注营养和药物。
肠道营养导管是通过腹腔手术，在腹壁上留下一个由医生或护士插入的导管，通过该导管输注肠内营养物。
4.胸腔引流：胸腔引流主要用于治疗胸腔内积液或气胸。
在胸腔引流中，医护人员会在胸腔患者侧胸壁上留置一个导管，以引流积液或气体。
通过胸腔引流，可以缓解胸腔内的压力，帮助患者呼吸和康复。
5.膀胱导管和肛门导管：膀胱导管主要用于监测尿量和膀胱压力，并排除尿液。
而肛门导管则主要用于排除肠内气体和粪便，以减轻腹腔压力。
膀胱导管和肛门导管需要保持通畅，及时清洗，防止感染和并发症的发生。
6.引流管：引流管主要用于引流体腔内的积液，如胸腔引流管、腹腔引流管等。
引流管需要定期清洗和更换，以保持通畅，避免感染和并发症的发生。
以上是ICU中常见的一些管道护理方式，通过这些管道护理，可以提供给危重病患者所需的治疗和支持。
26页气管插管术后病人的护理个案
日常生活能力
评估患者术后日常生活能力，如 进食、洗漱、穿衣等。
工作能力
评估患者术后工作能力，判断是 否能够恢复正常工作。
社会适应能力
评估患者术后社会适应能力，判 断是否能够适应社会生活。
05 护理经验总结
成功经验
密切监测病情
术后对病人进行密切监测，及时发现 并处理任何异常情况，确保病人安全 。
呼吸道管理
监测患者的血氧饱和度，确保其维持在95% 以上。
疼痛评估
评估患者术后疼痛程度，采取相应措施缓解 疼痛。
心理状态评估
焦虑程度
评估患者术后焦虑程度，采取相 应措施缓解焦虑情绪。
认知功能
评估患者的认知功能，判断是否存 在术后认知障碍。
情绪状态
观察患者的情绪状态，判断是否存 在抑郁、焦虑等不良情绪。
生活质量评估
26页气管插管术后病人 的护理个案
目录
Contents
• 病人基本信息 • 气管插管术介绍 • 术后护理方案 • 护理效果评估 • 护理经验总结
01 病人基本信息
年龄
• 45岁
病史
• 无心脏病、高血压等慢性病史，无过敏史。
02 气管插管术介绍
手术过程
01
02
03
麻醉
确保病人无意识，减少手 术过程中的不适感。
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换 气管插管及呼吸机管道，预防
感染的发生。
功能锻炼
根据患者的恢复情况，协助患 者进行适当的肢体功能锻炼， 预防肌肉萎缩和关节僵硬。
心理护理
心理支持
给予患者关心、支持和鼓励， 增强其战胜疾病的信心。
沟通与交流
与患者进行充分的沟通，了解 其心理需求，提供个性化的心 理护理。
临床清醒患者气管插管定义及功能、气管插管原因、适应症、禁忌症、失败应对措施及特殊患者ATI处理要点
临床清醒患者气管插管定义、声门解剖及功能、气管插管原因、适应症、禁忌症、要领、失败应对措施及特殊患者ATI处理要点清醒患者气管插管概述气道管理：是急诊医师必须掌握的基本技能，且急诊患者病情危急、疾病进展速度快，因此对急诊医师的急危重症抢救能力提出了更高要求。
困难气道定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。
2022年版指南更新定义，包括：①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。
气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。
清醒气管插管（ATI）：是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。
声门解剖及功能1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）。
两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。
声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有复层鳞状上皮。
另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）。
2021危重病人的气道管理(全文)
2021危重病人的气道管理（全文）引言气管插管是危重病人最常用的气道管理技术之一。
危重病人存在“生理性困难”的气道，潜在的低氧血症、低血压、代谢性酸中毒和其他生理紊乱，增加了气管插管过程中的并发症风险。
与手术室气道管理相比，危重患者气道管理的紧迫性、高吸入风险、操作水平参差不齐、先进气道设备有限和插管条件复杂，使得插管过程更有难度（表1）。
这些挑战使危重病人的气管插管成为高风险操作，并发症增加至22－54％，包括低氧血症、低血压、心律失常、心脏骤停和死亡。
第四次英国国家审查结果表明，在ICU病例中有61％的死亡或脑损伤，与气道并发症相关，麻醉期间这一比例仅为14％。
未使用二氧化碳描记仪、计划不周、对高风险气道认识不足、缺乏先进的气道管理技能和设备等是主要原因。
最近各国际学会推出三个指南，建议用一种算法来管理气道，重点提高危重病人气管插管安全性。
最近有综述强调了减少并发症的注意事项。
本综述将提供一种基于证据的方法，以最大限度地提高患者安全性，并提高危重病人首次插管成功率。
气管切开和气管切开拔管不在讨论范围内。
ICU患者气管插管指征最常见适应症包括：（1）需要行有创机械通气（血流/通气不足、休克、心脏骤停、高碳酸血症、控制过度通气、需要神经肌肉麻醉、术后选择性通气）（2）保护气道，防止胃内容物吸入（3）缓解上气道阻塞（4）气管支气管灌洗气管插管计划和流程临床病史及检查除了询问现病史和既往史，还应向患者或家属询问与气道管理有关的病史，包括最后一次经口摄入的时间、使用琥珀胆碱或其他药物的禁忌症、药物过敏史、睡眠呼吸暂停史、有无假牙、松动或牙齿缺失，以及有无气管插管困难病史。
气道评估因为气管插管的紧急性或病人不合作，对危重病人气道评估往往是不可行的。
最近对3万多名手术室患者进行了系统回顾和Meta分析，分别比较了不同的临床试验来预测困难气管插管的原因，结果表明，下切牙不能咬合上唇、舌骨距离短、下颌后缩及改良Mallampati评分的阳性似然比分别为14,6.4,6和4.1。
2023危重患者的气管插管(完整版)
2023危重患者的气管插管（完整版）摘要气管插管是重症监护中最常见和最危险的操作之一。
事实上，45%接受插管的患者至少经历过一次主要的插管期不良事件，其中心血管不稳定是最常见的事件，占43%,其次是严重低氧血症和心脏骤停，分别占9%和3%o插管不良事件可能使患者面临更高的28天死亡率风险，并且随着尝试保护气道的次数增加，这些不良事件更为常见。
与麻醉环境相比，危重患者插管期间出现并发症的风险更高，这是由于他们生理机能紊乱（例如潜在的呼吸衰竭、休克和/或酸中毒）造成的,在这方面，重症监护中的气道管理已被定义为〃生理上困难〃。
近年来，一些随机研究调查了最有效的预吸氧策略，并建立了在中重度低氧血症患者中使用正压通气的证据。
本综述的目的是提供危重患者插管的最新证据，重点是了解插管期间的风险和评估预防或减轻不良事件的干预措施。
关键点：危重患者气管插管在操作期间出现严重的不良事件发生率高。
血流动力学衰竭是气管插管期间最常见的事件，未来应研究减轻这一事件的略。
应寻求优化生理机制和增加首次插管成功率的策略，以降低危重患者的风险。
介绍气管插管是危重患者最常见的操作之一。
不同的变量会增加重症监护环境中插管期间主要不良事件的风险。
当重症患者暴露于正压通气、诱导剂和每次喉镜检查时,潜在的病理生理学(例如潜在的缺氧、低灌注和酸中毒)在增加患者血流动力学衰竭、严重缺氧和心脏骤停的风险方面起着重要作用。
引入"生理性困难气道〃一词是为了描述危重患者气道管理的特点，在麻醉环境中除了可能遇到的解剖学困难之外，他们的生理机能紊乱还带来了特定的挑战。
另外还要考虑的因素是操作者具有不同水平的专业知识和培训这一变量。
最后，甚至插管程序的地点，由于可用的人力和设备资源的水平各不相同，也可能起着重要作用。
迄今为止，有关插管期间不良事件的数据可从地方或国家级观察性研究中获得。
国家审计项目在英国医院的1年观察期间收集了麻醉和重症监护环境中气道管理的数据。
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特殊感染危重型患者的气管插管术
1．气管插管术指征：危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2 h后，病情无改善（呼吸窘迫、呼吸频率>30次/min、氧合指数<150 mmHg)，甚至恶化，应及时行气管插管术。
2．必须把安全防护放在首位，加强感控培训，严格执行相关规定和流程
气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶，增加新型冠状病毒传染的风险。
面对患者时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施。
（1）采取三级防护标准进行防护：N95口罩、帽子、医用防护服、手套、隔离衣、护目镜+防护面屏或防护头罩、鞋套。
有条件者建议采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压医用防护头套。
（2）严格执行高风险暴露防护服着装流程：戴工作帽→戴医用防护口罩→做密封性检查→检查防护服→穿防护服→戴内层手套→穿外侧隔离衣→戴外层手套→戴防护面具→穿防水鞋套→穿外层鞋套→检查穿着→伸展检查。
确保安全防护，同时不影响气管插管操作。
（3）严格执行高风险暴露防护服脱卸流程：消毒双手→摘除护面屏或防护头套和护目镜→脱外层隔离衣连同外层手套→脱防护服连同内层手套及防水鞋套→手卫生→摘医用防护口罩和一次性工作帽→监督员与工作人员一起评估脱除过程。
如可能污染皮肤、粘膜及时消毒，并报告上级部门，评估是否进行集中隔离医学观察→沐浴更衣，
并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。
在脱卸过程中避免用手接触头发或面部。
3．条件允许时，由经验丰富的麻醉科医生完成气管插管术，应有一名有气道管理经验的医生(麻醉科医生或重症医学科医生或感染科医生)或护士配合协助。
4．准备困难气道管理车或气道管理箱、麻醉及抢救药品、吸引器和呼吸机，建立标准监测（心电图、血压和脉搏血氧饱和度）、静脉通路。
5．进行快捷的气道评估：（1）困难插管史；（2）门齿间距(<3 cm)；（3）颏甲间距(<6 cm)；（4）头颈部的活动度；（5）颈部的粗细。
注意避免使用Mallampati分级。
对困难气道进行预判，以便做好充分的准备。
6．选择操作者最熟悉的气道管理器具，推荐使用一次性使用的气道管理工具，包括但不限于下列工具：
（1）可视喉镜和一次性使用喉镜片；
（2）一次性使用可视插管管芯或一次性可塑形气管插管内窥镜管芯和一次性使用可视气管导管；
（3）一次性使用第二代喉罩或一次性使用可视喉罩，既能通过喉罩通气，又能通过喉罩行气管插管；
（4）准备好经环甲膜切开建立有创气道管理的工具；
（5）有条件可选择一次性使用可视插管软镜；
（6）有条件可使用注药型气管导管，在套囊上方有注药和吸引通道，
可吸引套囊上方的分泌物，需要时也可推注局部麻醉药2%利多卡因2ml，增加患者对气管导管的耐受性，减少镇静药物的使用。
7．对评估为困难气道的患者，有下列建议：
（1）建议镇静镇痛、表面麻醉、保留自主呼吸下用可视插管软镜引导经鼻气管插管；有条件时经过内窥镜面罩气管插管，既可通过面罩吸氧，又可减少飞沫传播；如经鼻气管插管困难或发生鼻区域出血，则改为经口气管插管。
做好防护，尽量减少患者的咳嗽反射；有条件的情况下，建议使用利多卡因雾化喷剂进行表面麻醉，但要警惕喷雾剂增加病毒传播的风险。
（2）预计现有气道管理器具包括可视喉镜和可视插管软镜插管困难、喉罩置入和通气困难，由外科或耳鼻喉科医生直接行气管切开术；或者先使用ECMO，保障氧合，再在麻醉诱导下行气管插管或气管切开术。
8．对评估为正常气道的患者，尽量避免清醒气管插管，采用改良快速序贯诱导经口明视气管插管，即患者意识消失后，立即给予足量的肌松剂，快速起效，消除咳嗽反射，创造最佳的气管插管条件，快速完成气管插管，减少无呼吸时间，避免加重低氧血症。
（1）优化患者体位，普通患者采用垫枕嗅物位，肥胖患者采用头高位和斜坡位。
（2）预充氧5min。
对于正在进行高流量鼻导管氧疗的患者，建议用面罩+简易呼吸器扣在患者口鼻部，口鼻部盖两层盐水纱布（以不影响呼吸同时不全部坠入口腔为宜），必要时面罩通气；对于正在进行
无创通气的患者，建议改成100%的氧气，无创通气5 min，同时备好面罩和简易呼吸器，简易呼吸器连接储气囊和供氧管。
（3）静脉注射咪达唑仑2~5 mg和小剂量依托咪脂（血流动力学不稳定患者）或小剂量丙泊酚（血流动力学稳定患者）进行诱导。
可静脉注射适量瑞芬太尼（首选）或芬太尼，减少气管插管反应。
患者意识消失后，立即静脉注射罗库溴铵1 mg/kg（首选）或琥珀胆碱1 mg/kg，1 min后使用一次性使用喉镜片和可视喉镜行气管插管。
插管成功后，气囊注气，连接呼吸机。
注意：有高钾血症的患者禁用琥珀酰胆碱。
使用罗库溴铵，有条件时可备舒更葡糖。
（4）在诱导过程中，行小潮气量面罩正压通气，维持氧合。
（5）由有经验的助手行环状软骨加压，防止反流误吸的发生。
（6）气管插管困难时，由助手采用喉外手法推压喉部帮助显露声门，或联合使用一次性使用可视管芯进行气管插管。
（7）在气管插管过程中，患者无自主呼吸也不能进行面罩通气时，如果插管困难，插管时间延长，将加重低氧血症，有条件的可给予经鼻高流量氧气，避免进一步加重低氧血症，但存在产生飞沫和气溶胶，增加医护人员病毒感染的风险。
（8）如需吸痰，采用密闭式吸痰器进行吸痰，避免开放式吸引。
9．做好应对未预料的困难气管插管的准备。
（1）如气管插管失败，应立即置入第二代喉罩或可视喉罩，如成功置入，通气容易，再通过喉罩用可视插管软镜引导行气管插管或通过可视喉罩行气管插管。
（2）如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气。
（3）推荐使用经环甲膜有创气道设备，如4mm的经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开插管技术（使用尖刀片、软探条和ID 5~6 mm的气管导管经环甲膜切开插管）。
10.麻醉科医生与危重症医学科医生和感染科医生密切合作，在诱导气管插管过程中，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度，适时通过补充液体和给予心血管活性药物，处理气管插管过程中的心血管反应，维持血流动力学的稳定。
11.确保面罩和呼吸回路之间或面罩和简易呼吸器之间和呼吸机的呼气端加装呼吸过滤器。
12.气管插管后确认气管导管位置正确。
通过可视喉镜直视气管导管通过声门，可视插管软镜看到气管环或隆突，通过呼气末CO2波形、脉搏血氧饱和度、观察胸廓起伏情况和气管导管在声门或门齿的刻度确定气管导管的位置，避免过深或过浅。
有条件时，可做胸部X线平片，确认气管导管的深度。
13.机械通气妥善固定气管导管。
14.所有气道工具必须封装于双重密封袋并消毒处理。
15.操作者和助手离开气管插管环境前，应使用正确消毒剂擦拭操作台、呼吸机和监测仪等可能污染的表面。