酒精戒断综合征案例分析

目标：病人疼痛能耐受
措施：
咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻 疼痛。肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定 于胸前
仔细评估患者疼痛评分, 实施无痛护理、按医嘱给予止 痛药 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼
痛加深。
评价：
患者诉 疼痛能 够忍受
转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。
保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐 心听 取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负
个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否
认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。
婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史
及类似病史。
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入院护理评估
T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰 ,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝 脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、 右手感觉活动可，指端血运良好。
吸氧：3L/min吸入
体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸
加强观察：观察生命体征，有无气促. 呼吸困难.发绀和缺氧
指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有 效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张
鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养
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评价： 患者 呼吸 功能 得到 改善
有受伤的危险
措施：
目标：患者戒断状态得到
无殊。请神经内科医师再次会诊 。诊断：谵妄，酒
精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若
躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针
5mg qn im.
5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者
在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，
现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继
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潜在并发症
措施：
目标：避免肌萎缩、关节
僵硬等并发症的发生
抬高患肢，促进回流，减轻肿胀 。
疼痛评
分为2 分
担。
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躯体活动障碍
措施：
目标：病人卧床期间生活
需要得到满足
指导家属协助病人生活护理，如 床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。
将病人常用物放置于病人伸手可及 的位置。
教会病人及家属使用床头传呼器 以便及时呼叫护士，得到帮助。
锻炼患侧肢体，包括主动、 被动运动患侧上肢。
评价： 患者 基本 生活 得到 满足
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主要治疗
பைடு நூலகம்
1
完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗
2
饮食给予清淡易消化
3
心理疏导
4
完善术前检查
5
择期手术
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辅助检查
实验室检查
非实验室检查
血生化: 肝功异常， ALT 105.8U/L ,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L, LDH 340.7U/L,血脂高。 FBS 2.53mmol/L,后测全 天血糖谱正常。 血常规：血红蛋白113g ／L 尿隐血（+） 大便常规正常 甲状腺功能全套正常
持续吸氧：3L/min吸入。
目标：患者能够记起以前
的事
按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。
动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭 所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。
医护人员多加关心患者，多加沟通，了解 病情发展状况，积极引导患者。
鼓励病人多饮水，加强营养。
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评价： 患者 能够 回忆 之前 的事
疼痛
CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认
为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱
予10％GS 250ml+谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。
患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天
都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结
果回报： 钠、氯稍偏低。 D二聚体 DIC 3.71 ↑ ，余
护理案例分享
骨科 手 外
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目录页
CONTENTS PAGE
基本资 料
病史
治疗
入院护 理评估
病情进 主要护 相关理
展
理问题
论
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基本资料
2020/7/10
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3
病史
患者2小时前拾垃圾时不慎遭
遇车祸,致右肩、右胸疼痛，活动
受限被110送来我院就诊,当时无
昏迷。右肩压痛，畸形，活动受
限，右肘、右手感觉活动可，指
心电图：窦性心律。 B超：肝内光点细密， 左肾囊肿 CT：右侧气液胸,肺组 织压缩约25%左右。右 侧多发肋骨骨折。右侧 肩胛骨骨折，右侧锁骨 骨折。.颅脑CT平扫未 见明显异常；2.两侧乳 突及颅底未见明显骨折。
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既往史
既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认 “高血
压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损 伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种 当地。
续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。
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气体交换受损
与胸腔积气积液导致胸廓
活动受限和肺萎缩有关
记忆力障碍
酒精戒断有关
主要 护理
问题
有受伤 的危险
与酒精戒断引起谵妄有关
疼痛
与骨折有关
躯体活动障碍
与骨折疼痛有关
潜在并发症
肌萎缩、关节僵硬
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气体交换受损
措施：
目标：患者呼吸功能得到
恢复或改善
控制、无受伤发生
告知家属留陪，并对家属及留陪者进行 宣教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报 告。
.与家属签病情告知知情书。 给予床栏防护、准备约束带，必要时予
约束。 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。
移走病房里尖锐器械等不安全物品。
评价： 患者 目前 无意 外受 伤事 件
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记忆力障碍
措施：
端血运良好。右胸廓塌陷，压痛
，胸廓挤压征阳性，心肺听诊无
殊，腹软，无压痛，神经系统检
查阴性。来我院X摄片报告“右锁
骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气
胸，右第3、4、5、6肋骨骨折”，
急诊室胸外科医师会诊认为暂无
特殊处理。
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右肩胛 骨骨折
诊断
右3、4、 5、6肋 骨骨折
右锁骨 骨折
右侧气 胸
补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征
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病情进 5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答
展
尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。
予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命
体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电
解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅