特别护理记录单(精选.)
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
文档：第四节 特别护理记录单
第四节特别护理记录单一、特别护理记录单书写要求1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。
2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。
3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。
各项生命体征及液量免记单位名称。
4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。
5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
6.患者病故，要写死亡小结。
二、特别护理记录单示范特别护理记录姓名李伟科别内病区五床号6住院号155867时间体温脉搏呼吸血压食物及液体种类排出物病情及治疗月日时名称量名称量6-16 7:3837.51083618.6/9.35%碳酸氢钠25患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。
因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已行气管切开，并用简易人工呼吸机5%葡萄糖盐水50维生素C109:0牛奶2010:0037.41083017.3/9.痰液30 气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min312: 00 112817.3/10.6复合三B2 消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴14: 00 37.4122814.6/10.620%甘露醇25呕吐80 患者呕吐二次，为淡黄色粘液15: 30 藕粉羹20痰液30 吸痰，蒸气吸入16: 00 37.696 3216/10.4尿300 消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化白班：徐敏6-16 17:001023016/10.610%葡萄糖液50维生素B64维生素C20地塞米松210%氯化钾1019:00尿2006-16 12小时小结摄入1948排出64019:1038123213.1/8.5痰液100患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标本已送检。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单续页
签 名
量 左 右 mm mm尿量ml 尿量ml来自ml食 眠 肤 别
出院 转出 死亡时间： 年 月 日 时
分
病人去向：回家；他院；转_____科；死亡
健康教育已做（饮食指导；预防感冒；功能锻炼；用药指导；休息与活动；并发症预防方法；定期复诊；其它：_________） 第 页 护士长签字：
护理记录单(续页) 护理记录单(续页)
姓名： 姓名： 日 时 科别： 科别： 生命体征 血 体 脉 呼 血 瞳孔 温 搏 吸 期 间
℃
次/分 次/分
床号： 床号： 24h 24h出入量 m 入
l
意 识
病案号： 病案号： 专科护理
年
护 一般情况 饮 睡 皮 理 级
精 神
压 mmHg
氧 饱 和 度
病情变化， 病情变化，护理措施及结果
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
急诊留观患者护理记录单范文
急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
诊断：冠心病发作伴轻度高血压。
二、入急诊留观室情况。
# （一）初始状态。
李大爷被推进急诊留观室的时候，那脸啊，白得像张纸，眉头皱得能夹死苍蝇。
他捂着胸口，嘴里直哼哼，“疼啊，疼得受不了咯。
”一量血压，乖乖，高压160mmHg呢，低压也有95mmHg。
心跳也跟打鼓似的，跳得又快又乱，一分钟都100多下了。
# （二）护理措施。
1. 安置与生命体征监测。
赶紧把李大爷安置在病床上，让他躺得舒舒服服的，床头稍微抬高了一点，这样他能呼吸得顺畅些。
然后就给他接上了各种监测仪器，就像给他穿上了一层高科技的铠甲。
心电监护仪“滴滴滴”地响着，我就守在旁边，眼睛都不敢眨一下，就盯着那些跳动的数字，血压、心率、血氧饱和度，一个都不能放过。
2. 吸氧。
看他呼吸有点费劲，立马给他把氧气面罩戴上了。
就像给他的肺送了一阵清风，那氧气咕噜咕噜地冒，李大爷感觉稍微舒服了点，说：“这氧气一吸，感觉胸口没那么闷得慌了。
”3. 建立静脉通路。
在他手上找了根粗粗的血管，小心翼翼地扎上了针，建立了静脉通路。
这就像给他的身体开了一条补给线，万一需要用药的时候，药物就能“嗖”地一下冲进他的身体里去打仗了。
三、留观期间情况。
# （一）病情变化。
1. 疼痛缓解。
按照医生的嘱咐，给他用上了扩张冠状动脉的药。
过了一会儿，李大爷就说：“哎，胸口的疼痛好像轻了些，就像有只大手在慢慢松开捏着我心口的劲儿。
”我一看心电监护仪，心跳也慢慢降下来了，降到了85次/分钟左右，血压也有点往下降的趋势，高压150mmHg，低压90mmHg了。
2. 突发不适。
可没安稳多久呢，大概在留观了2个小时的时候，李大爷突然又喊难受了。
他说觉得头晕，眼前直冒金星。
我赶紧又看了看仪器，血压有点波动，高压145mmHg，低压88mmHg，心率倒是没太大变化。
我心想，这大爷可真不让人省心啊。
# （二）护理应对。
危重患者护理记录单【范本模板】
危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
病危护理记录单范文模板
病危护理记录单范文模板英文回答：Introduction:The critical care unit is a challenging and demanding environment where patients with life-threatening conditions require intensive care and monitoring. In such cases, a comprehensive and well-documented nursing record is crucial to ensure effective communication among healthcare professionals and provide quality care to the patient. In this regard, the nursing record template for critically ill patients plays a vital role in documenting the patient's condition, interventions, and response to treatment. Let me provide you with a sample template for a critically ill patient's nursing record.Sample Template for a Critically Ill Patient's Nursing Record:Patient Information:Name: [Patient's Full Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Date of Admission: [Date of Admission]Attending Physician: [Physician's Name]Vital Signs:Temperature: [Temperature Measurement]Blood Pressure: [Blood Pressure Measurement] Heart Rate: [Heart Rate Measurement]Respiratory Rate: [Respiratory Rate Measurement]Oxygen Saturation: [Oxygen Saturation Measurement]Assessment:General Appearance: [Description of Patient's Appearance]Level of Consciousness: [Patient's Level of Consciousness]Skin Condition: [Description of Skin Condition]Respiratory Assessment: [Description of Respiratory Assessment]Cardiovascular Assessment: [Description of Cardiovascular Assessment]Neurological Assessment: [Description of Neurological Assessment]Gastrointestinal Assessment: [Description of Gastrointestinal Assessment]Renal Assessment: [Description of Renal Assessment]Interventions:Medications: [List of Medications Administered]Intravenous (IV) Therapy: [Description of IV Therapy]Ventilator Settings: [Description of Ventilator Settings]Wound Care: [Description of Wound Care]Pain Management: [Description of Pain Management]Nutritional Support: [Description of Nutritional Support]Mobilization and Positioning: [Description of Mobilization and Positioning]Patient Education: [Description of Patient Education]Response to Treatment:Objective Data: [Description of Objective Data]Subjective Data: [Description of Subjective Data]Changes in Vital Signs: [Description of Changes inVital Signs]Laboratory Results: [Description of Laboratory Results]Imaging Results: [Description of Imaging Results]Consultations: [Description of Consultations]Summary and Plan:Summary of Patient's Condition: [Summary of Patient's Condition]Plan of Care: [Description of Plan of Care]Follow-up Actions: [Description of Follow-up Actions]Discharge Planning: [Description of Discharge Planning]中文回答：英文回答：病危护理记录单范文模板：介绍：重症监护病房是一个具有挑战性和高要求的环境，需要对危重病患者进行密切监护和护理。
脑梗病人护理记录单书写范文
脑梗病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
病房号：302。
床号：5。
二、入院日期。
[具体日期]三、护理记录。
# （一）[入院当天]今天李大爷被推进病房的时候，整个人看着没什么精神，就像霜打的茄子。
右侧身子不太听使唤，胳膊腿都软绵绵的。
脸上还带着那种刚生病的无奈和小慌张呢。
给他做了初步检查，生命体征还算平稳，血压有点高，150/90mmHg，心率85次/分。
医生嘱咐要让大爷平躺着，脑袋稍微抬高一点，说是这样能减轻脑部的压力。
我就赶紧把病床摇起来一点，让大爷舒舒服服地躺着。
大爷说话也不利索，含糊不清的，不过我能看出来他想表达啥。
我就安慰他说：“大爷啊，您就放心在这儿住着，咱把这病治好了，还能出去遛弯儿呢。
”大爷听了，眼睛里好像有了点光。
给他喂水的时候可费劲了，得一小口一小口地喂，就像喂小娃娃似的，还得时刻注意别呛着他。
这一天啊，就这么小心翼翼地守着大爷，希望他能快点好起来。
# （二）[入院第2天]早上一进病房，就看到李大爷皱着眉头，估计是哪里不舒服。
我赶紧去问他，可他支支吾吾半天也说不清楚。
我就先检查了他的身体，发现右侧肢体还是没什么力气，但是感觉比昨天稍微好了那么一丢丢。
给他量了体温，37.5℃，有点低烧。
我心里“咯噔”一下，就怕这发烧引起别的问题。
赶紧跟医生汇报了情况，医生说可能是脑梗后的正常反应，但还是要密切观察。
我帮大爷翻了个身，这时候发现他的屁股后面有点红，得嘞，这是长时间躺着压出来的。
我就轻轻给他揉了揉，然后在红的地方垫了个软垫子。
大爷可能觉得舒服了点，嘴里嘟囔着啥，虽然听不清，但感觉是在感谢我呢。
今天的饮食也得特别注意，不能太油腻。
我给大爷弄了点清淡的粥和小菜，一口一口地喂他。
大爷吃得还挺香，这让我心里踏实了不少。
这一天啊，又是在各种操心大爷的状况中度过了。
# （三）[入院第3天]今天李大爷看起来比前两天精神多啦。
早上跟他打招呼的时候，他居然能笑一笑回应我了，虽然笑得有点歪，但这也是个好兆头啊。
特别护理记录单范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
一般护理记录单范文(精选九篇)
一般护理记录单范文(篇一)一、教学目标【知识与技能】在掌握圆的标准方程的基础上，理解记忆圆的一般方程的代数特征，由圆的一般方程确定圆的圆心半径，掌握方程x+y+Dx+Ey+F=0表示圆的条件。
【过程与方法】通过对方程x+y+Dx+Ey+F=0表示圆的的条件的探究，学生探索发现及分析解决问题的实际能力得到提高。
【情感态度与价值观】渗透数形结合、化归与转化等数学思想方法，提高学生的整体素质，激励学生创新，勇于探索。
二、教学重难点【重点】掌握圆的一般方程，以及用待定系数法求圆的一般方程。
【难点】二元二次方程与圆的一般方程及标准圆方程的关系。
三、教学过程（一）复习旧知，引出课题1、复习圆的标准方程，圆心、半径。
2、提问1：已知圆心为（1，—2）、半径为2的圆的方程是什么？一般护理记录单范文(篇二)今天这一章，我给大家带来的是议案、提案及建议的写作。
这类文章我们平时使用的比较少，因为这些文章一般都是人大和政协写的文章。
这类文章的格式相对来说也是比较简单的。
它们基本上会分成两大部分，第一部分介绍的就是存在的问题，除了问题之外，开头还要放置案由介绍一下背景。
而第二部分，就是解决问题的原因。
一般来说有几个问题，就有几个对策和措施。
一般来说，这些文章的对策和问题基本上设置为3个是最为合适的。
提案和建议还有一些注意点就是一事一议，一个提案只能涉及到一方面的内容。
这样设置的好处主要是因为如果一个提案的建议太多了就不好实行，另外会出现解决提案部门僻重就轻的现象，导致某些建议不能很好的推行下去。
此外，提案和建议还有个不同就是，提案一般是政协提，而建议是由人大提的。
不过随着我们进一步加强党的建设，现在增加另一种方式的建议，那就是党代会的建议，一般来说这个和人代会的建议是差不多。
具体的格式大家可以看一下范文的写作方法和格式，仅供大家参考使用。
一般护理记录单范文(篇三)我们在按一定的过程叙述时，有时为了说明其中的某一点，必须补充写上另外的一些内容，使原先的叙述过程暂时中断。
特别护理记录单的内容
特别护理记录单的内容特别护理记录单。
日期，______________。
姓名，______________。
性别，______________。
年龄，______________。
护理项目，______________。
护理内容：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/______mmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷。
6. 饮食，______ml。
7. 排尿，______ml。
8. 大便，______次。
9. 皮肤情况，______（是否有破损、擦伤、湿疹等）。
10. 睡眠情况，______（是否有失眠、多梦等）。
11. 护理记录，______________。
12. 用药情况，______________。
13. 其他特殊情况及护理记录，______________。
护理人员签名，______________。
备注，______________。
特别护理记录单是对患者进行特殊护理的重要工具，通过记录患者的生命体征、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、睡眠情况、用药情况等内容，可以及时发现患者的异常情况，保障患者的健康和安全。
在护理过程中，护理人员要认真填写特别护理记录单，确保记录的准确性和完整性。
在记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，要使用专业的测量工具，确保数据的准确性。
对于患者的饮食、排尿、大便情况，护理人员要耐心细致地观察和记录，及时发现患者的饮食不良、排尿异常、大便失调等情况。
同时，对于患者的皮肤情况、睡眠情况、用药情况等特殊情况，也要进行详细的记录，以便及时调整护理方案。
特别护理记录单的填写要求清晰、规范、准确，不得出现涂改、漏填、错填等情况。
护理人员要认真核对患者的基本信息，确保填写的内容与实际情况一致。
在填写护理记录时，要使用规范的术语和格式，确保内容的清晰易懂。
同时，要及时签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
护理文件书写
(一)眉栏
1 ．用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住 院号及日期、住院日数等项目。 2 ．填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的 年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 。 3 ．“住院日数”从入院后第一天开始写，直至 出院。 4 ．用红钢笔填写“手术 ( 分娩 ) 后日数”，以 手术 ( 分娩 ) 次日为第一日，依次填写至十四天 为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一 次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填 写。
住院过程中的病情记录
(l) 危重病人需1h记录一次生命体征的 变化，以确保护理记录的及时性、连 续性、准确性;需记录24h出入水量者 ，应及时在相应的栏目中填写，于次 日晨7点统计24h总量，并划双横红线
(2) 当病人病情变化时，要随时记录， 内容包括病情变化的时间、病人的主 诉及客观资料(体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔)、报告医生的时 间、所采取的处理措施、处理后病人 病情的变化 (3) 各种特殊检查后，如进行肝穿刺等 侵人性检查后，都应该记录检查情况 及检查后需要注意观察的体征;
对策
• • • • 1：规范ICU护士的护理行为 2：加强法制教育，规范护理记录 3: 加强护士书写能力 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
护理文件应具备真实性与可靠性
护理记录是病人的病情变化、治 疗情况及采取护理措施的真实反映， 是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。护理记录是真实而 客观的文字记录，若发生医疗纠纷或 病人涉及刑事案件时，完整、可靠的பைடு நூலகம்护理记录和病历可提供当时诊疗的真 实过程，而成为重要的法律证据或线 索。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
内科特级护理护理记录单范文
内科特级护理护理记录单范文English:The internal medicine special intensive care nursing record template is a comprehensive document that outlines the nursing care provided to patients in a specialized intensive care unit.This template includes important information such as the patient"s personal details, medical history, current condition, and the interventions and assessments performed by the nursing staff.中文：内科特级护理护理记录单范本是一份详尽的文件，概述了特级重症监护室内护理人员为患者提供的护理服务。
该模板包括患者的基本信息、病史、当前病情以及护理人员执行的干预措施和评估。
English:It is essential for healthcare professionals to accurately document the patient"s vital signs, medications administered, and any changes in the patient"s condition.The record should also include the patient"s response to treatments and interventions, as well as any complications or concerns that arise during the course of care.中文：准确记录患者的生命体征、给予的药物以及患者病情的任何变化对医疗专业人员至关重要。
第21章、护理相关文件记录(2)
书写内容 …6
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者 的心理状态。
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书写内容 …7
病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续 观察和处理的事项等。
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思考题
1.医嘱分哪几类？应怎样处理？试举例说明。 2.医疗文件的重要性体现在哪些方面？应如
何书写和保管？ 3.根据所提供的病人资料，绘制一份体温单。
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11.不属于长期医嘱的是 A,病危通知 B.心电图检查 C.内科护理常规 D.保护性隔离 E.一级护理
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12.医嘱的内容不包括（） A.护理常规、护理级别 B.护理诊断 C.隔离种类、术前准备 D.饮食、体位、药物 E.医生、护士的签名
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13.属于临时医嘱的是 A.Atropine 0.5mg H 术前30min B.Dolantine 50mg im sos C, 维生素B1 10mg tid D.去痛片 0.5 q6h prn E.NS500ml+VitC2g iv gtt qd
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Thank you !
49
床号 5床
住院号0070578
开始 日期 时间
医嘱内容
2007 -0502
9:00 内科常规护理 二级护理
病重
医师 签名
护士 核对 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30 流质青霉素80万 im q6h
流质青霉素80万imq6h
测BP、pq6h 维生素E0.1tid
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• 95.【题干】护士可以执行医生口头医嘱的情况是医生 在( )。
• A.抢救病人时 • B.手术结束后 • C.电话告知时 • D.外出会诊时 • E.换药期间