医疗技术档案表

编号：

医务人员技术档案

姓名：

专业：

技术职务：

类别：□临床□中医

□公卫□医技

□药学

建档日期：年月日

表1

基本情况

姓名

性别

出生年月

相 片

民族 籍贯 参加工作时间

最高学历

专业 政治面貌 现专业

技术资格

取得时间

聘任时间

住址及邮

编

电话号码

身份证号

码

全日制

学历

毕业时间院校系

及专业 在职学历

教育-1

毕业时间院校系

及专业 在职学历

教育-2

毕业时间院校系

及专业

医师资格证书编码

（医师）

取得时间 医师执业证书编码

（医师）

取得时间

注：教育科负责。 表2

各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）

序号

证书名称 证书编号 取得时间 备注

注：按时间先后顺序从初级士师开始填写。医务部负责。

表3

工作经历

起止时间单位技术职务技术职务受聘

时间

备注

注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照填写。人事科负责。

表4

外出学习培训情况

起止时间进修（主办）单位学习方式地点科目学分情况备注

注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。科研科、教育科负责。

表5

发表论文、专著情况

发表时间发表论文或专著题目期刊名称作者情况备注注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。科研科负责。

科研情况

立项时间科研名称

完成情况

备注第一年第二年第三年第四年第五年

注：由科研科填写科研监管情况。科研科负责。

表7

开展新技术、适宜技术情况

开展时间技术名称

完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年

注：由新技术、适宜技术开展者填写。医务部负责。

各种医疗活动记录

时间活动记录备注

注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。医务部、医患关系办公室、党办、团委等负责提供。

表9

专业学会任职情况

时间学会名称任职情况

注：科研科负责。

表10

各种技术比赛、竞赛记录

时间比赛、竞赛内容获奖情况备注

注：医务部、党办、团委等负责提供。

表11

应用医疗技术权限记录表

时间权限名称权限内容

权限资格

备注授予除去

注：医务部负责。

表12

医疗安全行为记录

时间事件性质情况摘要

注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；医务部负责。

表13

本院医疗卫生培训考试、考核情况

时间培训考试、考核内容方式结果学分情况注：教育科、医务部等负责。