第五版通用报审表.docx
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年月日
注：1，本表用于施工单位就B类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
施工单位通用报审表
工程名称：沧浪新城友新河西段河道建设项目编号：B.5.4—
事由
沧浪新城友新河西段河道建设项目因建驳岸S0+131~S0+113所填筑的施工通道、桩基施工平台、围堰、抽水事项
致：苏州建华建设监理有限责任公司（项目监理机构）
根据施工方案要求我方单位需外进土方铺设一条施工通道、桩基施工平台、搭设围堰及河道排水，因驳岸内侧有一条蒸汽管线，需进行加固保护方案为M10砂浆九五砖砌挡墙，另需在上方铺设钢板。
特此申报！敬请业主、监理审批，谢谢
（附件共页）
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日人姓名及时间
收人姓名及时间
监理审核意见：
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程代表（签字）：
年月日
业主审核意见：
建设单位(章):
建设单位负责人签字:
注：1，本表用于施工单位就B类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
施工单位通用报审表
工程名称：沧浪新城友新河西段河道建设项目编号：B.5.4—
事由
沧浪新城友新河西段河道建设项目因建驳岸S0+131~S0+113所填筑的施工通道、桩基施工平台、围堰、抽水事项
致：苏州建华建设监理有限责任公司（项目监理机构）
根据施工方案要求我方单位需外进土方铺设一条施工通道、桩基施工平台、搭设围堰及河道排水，因驳岸内侧有一条蒸汽管线，需进行加固保护方案为M10砂浆九五砖砌挡墙，另需在上方铺设钢板。
特此申报！敬请业主、监理审批，谢谢
（附件共页）
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日人姓名及时间
收人姓名及时间
监理审核意见：
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程代表（签字）：
年月日
业主审核意见：
建设单位(章):
建设单位负责人签字: