单病种模式

单病种模式定额测算案例 （以阑尾炎为例）



2009年，县医院： 病例1 1863元（已扣除不合理用药113元） 病例2 1389元 病例3 1123元（已增加麻醉漏费54元） 病例4 1908元（已增加取暖漏费24元） 病例5 1608元 病例6 1477元（已扣除不合理B超检查40元） …… …… 病例22 1768元 合计：22个病例，共计住院诊疗费37840元。
某病种定额确定原则---3
● 定点医疗机构有合理利益的原则。 利于定点医疗机构改进服务质量、提 高服务效率。 同时能获得合理的、必要的利益补充， 保障其可持续发展。 ● 新农合基金安全。
提 示
疾病诊断名称（ICD-10） 坚持第一诊断，兼容并发症（有因果关

系）
科学合理处理合并症（无因果关系） 计费标准执行的合规性 会计账务的规范性



2009年，县维吾尔医医院： …… …… 合计：12个病例，共计住院诊疗费20220元。

2009年，县妇幼保健院： …… …… 合计：7个病例，共计住院诊疗费12670元。

2009年某县县级医院共 收治阑尾炎患者41人， 发生住院诊疗费用70730 元 70730 元÷41人=1725.1元/人 人次平均住院诊疗费 1725.1 元
疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGSPPS）
根据病情的严重程度和医疗服务的强度 对 每个DRGs 分别指定价格，病人在诊疗全过 程中一次性向医院支付该指定价格的费用, 将传统的实报实销的后付款制度改为依据 病种的预付款拨款制度。

单病种定额付费模式的设计
四个重点
确立病种 测算定额 划分比例 完善监督

新卫农卫发〔２０１２〕１０号

卫生厅、发展和改革委员会、财政厅联合制定了 《自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革 试点工作实施方案》规定：“按病种收费标准应 包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发 生的各项费用支出，原则上不得另行收费”。
医院会计制度_财会[2010]27号

“结算差额”二级明细科目核算医院同医疗保 险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费 标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机 构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院 医疗收入的差额（不包括医院因违规治疗等管 理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差 额）。医院因违规治疗等管理不善原因被医疗 保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按 规定确认为坏账损失，不通过本明细科目核算。
临床路径(CP)
临床路径（Clinical Pathway ）是指由医 生、护士和其他人员对一定的诊断和手术 作出最适当的、有顺序的和有时间性的照 护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费， 使服务对象获得最佳的照护品质。实质是 一种质量管理模式。
疾病诊断相关分组（ DRGS ）


20世纪70年代起，美国开始研究疾病诊断相关 分组（Diagnosis Related Group System） DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如 病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要 的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿 体重；昏迷时间；是否死亡等，分别指定价格。
慢性充血性心力衰竭


诊断依据 一、病史：有活动后心慌、气短及胸痛，胸闷，水肿 史。 二、症状：不同程度的呼吸困难、咳嗽，咯血性泡沫 痰，纳差，上腹腹痛，尿少，水肿。 三、体征：紫绀，气促，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝 大，肝颈静脉回流征阳性，胸、腹水，两肺干湿性啰 音，心率增快或节律不齐，有时可闻及舒张期奔马律， 交替脉，下肢水肿。 四、辅助检查：周围血细胞计数，血细胞正常或偏高。 胸部X线检查，心影增大，有肺淤血急性肺水肿或肺 部感染征象。心电图有心肌供血不足，各种心律失常。
某单病种定额费用的确立----1
＊（某单病种住院总费用—-不必要检查费用—不 合理用药费用—不合理收费+医院漏费）÷某单 病住院人数×物价指数 ＊ 总费用测算可以使用加权法
某病种定额确定原则---2
●参合农牧民利益保障的原则。 利于减轻农牧民疾病负担，以保 障其健康。 ●卫生资源合理利用与提供。
临床路径(CP)
疾病诊断相关分组（ DRGs ） 疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS）
单病种限额付费


是针对供方的后付制。以实际项目费用消耗为基础但 受单病种限额标准限制 其作用机制是供方服务的费用只要在费用限额内，提 供的服务越多所获得的受益依然越多，因此，为获得 更高收益，医疗机构会使得医疗的费用水平接近费用 限额，所导致的结果是医疗机构不必有效控制各医疗 环境的成本消耗就可以获得较好的收益，因而费用出 现趋高的现象、整体费用不能得到有效控制。 对于需方而言，在限额内均采取按实际费用、按照确 定的补偿比例给予补偿，超出限额部分医疗机构承担， 使得患者的补偿水平能实现公平。

2010年，县医院： 合计：19个病例，共计住院诊疗费39900元。 2010年，县维吾尔医医院： 合计：15个病例，共计住院诊疗费30010元。 2010年，县妇幼保健院： 合计：4个病例，共计住院诊疗费7920元。



2010年某县县级医院共 收治阑尾炎患者 38 人， 发生住院诊疗费用 77830 元 77830 元÷38 人=2048.2元/人 人次平均住院诊疗费 2048.2元
单病种定额补偿



是针对需方的后付制。以单病种定额补助标准为基础 对需方就医费用给予补偿的模式。 该模式仅仅针对需方的受益进行规定，同一病种因个 体差异及疾病的严重程度不同而实际消耗的费用不一 致，但无论其消耗多少费用，其受益只能得到固定额 度的补偿，导致即使同一疾病的患者消费不同，补偿 额度相同，补偿比例差异。出现需方受益的不公平性。 该模式存在的最大问题在于对于供方没有任何的约束 或激励机制，不能有效控制费用不合理增长。
急性上呼吸道感染


诊断依据 一、病史：有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，尤其是老幼体 弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎患者更易罹患。 二、症状：发热、畏寒、流涕、流泪、鼻塞、喷嚏、咽疼、声嘶、 讲话困难、咳嗽、头痛、乏力、全身不适。 三、体征：体温高、鼻粘膜明显充血、水肿，咽部明显充血、疱 疹，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿 大，触痛。 四、辅助检查：血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低， 淋巴细胞比例升高，细菌感染有血细胞计数与中性细胞增多或核 左移现象。

某县县级医院2009、2010、2012连续三年县级医疗机构 接诊阑尾炎患者人次平均住院诊疗费用为 ☆按三年各人次平均费用计算 （1725.1＋2048.2＋2170.8）÷3=1981.4元/人
☆按三年人数与住院费用总和计算 41人＋38人＋48人=127人 70730＋77830＋104200=252760元 252760÷127=1990.2元/人

确立病种原则---1



检索获取资料 不同技术层面分类，确认技术层级 进行发病数量排序 进行次均费用排序
确立病种原则---2



影响劳动力 容易致贫 发病多 疾病诊断、治疗、疗效判定较规范
确立病种原则---3



两序一致的优先 发病排序的优先 费用排序的优先

根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例 进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上， 选择３０种疾病纳入按病种付费管理。
传统支付方式的缺陷


项目付费：刺激消费，总体费用难于控制 单元付费：缺乏整体性，总体费用难于控制 费用包干：质量标准不清，缺乏动态思考 最高限价：诱导向高价靠拢 按比例报销：刺激消费，赶超指标，底线不清
新支付方式的机制思考
医疗机构自律增强 医务人员积极性提高 医疗费用合理控制 监管简便、有效、多角度 市场规律得到发挥 医疗规律得到遵循

试点病种若未纳入按病种付费，则必须实施按 床日付费，保证住院病例新农合支付方式覆盖 率达到１００％。除２０种特殊重大疾病保障 试点病种全部实行按病种付费外，各地选择的 病种中应包括以下推荐病种：正常分娩、剖宫 产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、 胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内 障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲 状腺瘤等疾病。



出院标准 一、一般情况：精神好转，生活大部分能自理。 二、症状和体征：平路缓步行走无胸闷、心慌、气短、 呼吸困难，咳嗽及上腹胀痛消失。紫绀消失，颈静脉 怒张消退，胸腹水及下肢水肿消失，肝脏缩小，两肺 干湿性啰音消失，活动状态下心率小于90次/分，心 律失常纠正或好转。 三、辅助检查结果 周围血细胞计数：血细胞正常，肝肾功能检查恢复正 常。胸部X线检查，肺瘀血、肺水肿、肺部感染消失。


由此可以初步得知，某县2009、2010、2011连 续三年的阑尾炎住院诊疗费用每一人次平均在 1981.4至1990.2元。 考虑到2011年居民消费水平较2009年提高6.8%， 1981.4元×（1+6.8%）=2116.1元 1990.2元×（1+6.8%）=2125.5元 某县2012年的阑尾炎单病种付费定额可以初步确 定在2100至2200 元。



住院标准 原有或新查具有各种器质性心脏病，心功能三 级以上经门诊治疗效果不佳或仍有进行性加重 者。 治疗原则 一、一般治疗：休息，控制钠盐摄入。 二、病因治疗：如高血压控制血压，药物、介 入或手术治疗改善冠心病、心肌缺血，心瓣膜 病的换瓣手术及先天性畸形的纠正手术等。 三、药物治疗：1、利尿剂的应用；2、血管紧 张素转换酶抑制剂的应用；3、二级肌力药的 应用；4、B—受体阻滞剂的应用；5、醛固酮 受体拮抗剂的应用。
单病种定额付费模式 的实质与内涵
单病种定额付费模式概念

确定同级医疗机构中某种疾病每名患者合理的 平均总住院费用，划分为新农合补助和个人自 付费相应数值，实行患者预先缴费、医院定额 收费的一种费用综合管理方式。
单病种定额百度文库费的优点（供方）
医院自主诊治，优化方案 重视诊疗成本 提高工作效率 增强成本效益理念




住院标准 有发热、畏寒、流涕、鼻塞、声唭、咽痛、头疼、乏 力，在门诊治疗3-5天无效，体征仍明显者。如体温 高达39℃以上，咽部明显充血，疱疹，扁桃体肿大， 表面有黄色点状参出物，颌下淋巴结肿大，触痛。 治疗原则 一、对症治疗：可选用含有解热镇痛以及减少鼻咽充 血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药。如对乙酰氨基 酚、银翘解毒片等。 二、抗菌药物治疗常选青霉素类，第一代头孢菌素， 大环内酯类或喹诺酮类。 三、抗病毒：利巴韦林、吗啉呱和抗病毒中成药也可 选用。 出院标准 症状消失，体温正常3天以上，体征明显减轻，血细 胞计数与中性粒细胞正常
定额付费模式
二0一二年
内

容
单病种定额付费实施的背景 单病种定额付费的实质与内涵 单病种定额付费模式的设计 单病种定额付费的监管 单病种定额付费模式展望
单病种定额付费模式 产生的背景
医疗费用飞速上涨的社会压力
医学科学日新月异 健康需求快速提升
三个世界不堪重负
穷人富人尽是怨言

单病种订额付费的优点（需方）
费用标准心中有数无恐惧 监督内容简单明了易掌握 医疗成本降低，实惠加大
单病种定额付费的优点（管理方）
调动有序竞争 尊重医学规范 技术监督变为制度监督 科学合理利用卫生资源
目前几种不同的付费模式与相关概念
单病种限额付费 单病种定额补偿

2011年，县医院： 合计：26个病例，共计住院诊疗费57200元。 2011年，县维吾尔医医院： 合计：16个病例，共计住院诊疗费34400元。 2011年，县妇幼保健医院： 合计：6个病例，共计住院诊疗费12600元。



2011年某县县级医院共 收治阑尾炎患者 48 人， 发生住院诊疗费用 104200 元 104200 元÷48 人=2170.8元/人 人次平均住院诊疗费 2170.8 元