护理差错事故的原因分析及防范措施
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惯性思维 ， 具体执行时就会出现不执行或执行项 目减少 的现
象 。具体表 现在 ： 操作中只查 对床号、 ① 不查对姓名 。② 转 抄 医嘱有误 ， 未查对 或查对 医嘱不认 真 ， 没有 及时发现错误 。
室无菌物品和有菌物品分开放置 ， 并有 明显的标记 。抢救 室 内药物保证 齐全 ， 做到定 期检查 、 定点放 置 、 人管理 、 定 定量
［］ 王颖丽， ３ 周景玲． 分析护理差错事故 的发生原因及防范措施
［ Ｊ 哈尔滨医药 ，０ ９ ２ （ ） ６ ． Ｊ． ２ ０ ，９，２ ：１
物打扰 。另外 ， 工作量的大小 、 工作前 的休 息是否充足 、 复杂 的工作关系和生活压力 、 良的工作 环境 、 班不合理等 ， 不 搭 时
刻影 响护士 的工 作情 绪 ， 护理差 错 事故 的发 生有 一定 影 对
响
２４ 缺乏科学 的管 理作 风和方法 治疗室 、 ． 抢救 车药 品没
（ 收稿 日期 ：００— ５—１ ） ２１ ０ ８
２ ６２ ３
２１ ０ ０年 ９月
中国民康医学
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒａ ｆＣ ｉｅｅＰ ｏ ｌ ａｔ ｄｃｌＪｕｎ ｌｏ ｈｎ ｓ ｅ ｐｅ ＳＨｅ ｌ ｈ
Ｓ ｐ． ０１ ｅ ２ ０
第２ ２卷
下半月
第ｌ ８期
Ｖ０． ２ Ｓ Ｉ ２ ＨＭ Ｎ０ １ ．８
【 护理研究与实践 】
护 理 差 错 事 故 的 原 因 分 析 及 防 范 措 施
护理知识 ， 经常聘请专 家来 院讲 学指导 ， 并选 派责任 心和事
的不 良后果者称严重差错 。 １ ２ 护理事故定性标准 ． 凡在护理工 作 中， 由于不负责任 、 不遵守规章制度和技术操作规程 ， 作风粗 暴或业务不熟 悉而 给患者带来严重痛苦 ， 造成残废或死亡等不 良后果者 ］ 。
③ 用药查对不严 ， 药、 取错 发错药 或药液 内有沉淀没有 及时 查 出， 以致患者错 服、 多服 、 漏服 、 注、 错 多注 、 漏注 、 液等 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ错
差错 的发生 。 ２２ 业务水平低 ． 随着科 学 的发展 ， 护校 的一次 性教育 已 经满足不 了临床 的需求 ； 时缺乏 上进 心 ， 加强业 务学 习 平 不 导致水平较 低 ， 出现医嘱相关性差错及 技术性差错 、 易 事故 。
参考 文献
［ ］ 傅翠英． １ 护理差错 １９例分析 ［ ］ 中华误诊 学杂 志 ，０ ８ ９， １ Ｊ． ２０ ，
ｊ 限。
２ ３ 个人情绪影 响 ．
每个人都 拥有 多重 角色 ， 被繁 杂的事
（ ）６０． ８： ９ ５ ［］ 杨媛媛， ２ 戴艳萍． 护理差错的原因与护理对策［ ］哈尔滨医 Ｊ． 药， ０ ，９ （）６． ２ ９２ ，２ ： ０ ０
文献标识码 ： Ｂ
随着现代 医学不 断发展 、 理工作 的不 断增多 ， 护 护理 工 作存在着人 员少 、 量要 求 高 的矛盾 。由于 每位 护士 的素 质 质、 经验 、 思维方法及操作水平 的差异 ， 决定 了护理工作伴 随
着差错事故的发生＿２。因此 ， １ ． Ｊ 对护理差错 事故进行 分析 ， 旨 在杜绝差错事故、 提高护理质量。 １ 护理差错事故的定性标 准
１ １ 护理差错 的定 性标 准 ．
指诊疗 护理工 作 中， 因为医务
３ １ 严格执行查对制度 ．
时查 。
严格执行 以岗位 责任制为基础 的
人员的过失 给患者 的身体健康造成一定 伤害 ， 延长 了治疗时
间 ， 尚未造成患 者死 亡、 但 残废 、 组织器 官损伤导致 功能障碍
查对制度 ， 做到 每人查 、 每班 查 、 每项查 、 日查 、 每 每周查 、 随 ３２ 加强护士的继续教育 凡 新上岗护士都要 接受规范化 ． 培训 和继续教 育 ， 每年定 期进 行科 室业务学 习 ， 内组 织理 院 论及操作 考核 ， 不断提高护士的医德素质 、 专业素质 、 技术素 质和身体素质 。鼓励护士提高护理水平 十分必要 ， 积极 更新
张凌娟
（ 江苏省南京医科大学附属脑科 医院， 江苏 南京 ２ ０２ ） １０ ９
【 关键词】 护理差错； 事故原因； 防范措施
中图分 类号 ： Ｒ ７ ４１
， ，
．
文章编号 ： １７ ０ ６ （ ００ １ ２ ６ Ｏ ６ ２— ３ ９ ２ １ ） ８— ３ ２～ ｌ
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ ０ ６ ．００ １．４ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ．６ ２— ３９ ２ １． ８０ ３ ｓ
不能及 时掌握新技术 、 新业务 ， 不会使用 新仪器 ， 导致工作能
＾ ｍ
供应 。抢救器械保 持备 用状态 ， 定期维修 及安全检查 。办公 室保 持安静 、 ， 清洁 提供 良 的工作环境 。 好
３ ４ 排班应遵循规 律及合理搭班 ． 根据职称 和年龄搭配班 次， 做到 老、 青合 理搭 配 ， 中、 充分发 挥各职级 护理人员 的职 能， 调动每个人 的积极 性。危重患者 多 、 作量 大时 ， 工 护士长 做好病 区内的人员调动 ， 保证每班工作按 时、 保质完成 。
有做到规范化放置 ， 药品 、 品放置不 规范 ， 物 口服、 注射 、 剧毒 药 品放置不规范 ， 没有 明显标 记 ， 菌物 品与无 菌物 品分 辨 有 不清及违反操作规程而发生差错事故 。
除以上原 因外 ， 交接班不清 、 分工不 明确 、 检查督促 不够 也是发生护理差错事故的原因。 ３ 杜 绝护理差错事故的对策
２ 差错事故原 因及分析
２ １ 护理操作不规范 ， 行制度 不严格 ． 执
查对 制度 在护理
业心强 的护士外 出培训 、 进修 ， 不断 提高 医院 的整 体护理 水
平。
３３ 加强病 区护理 管理力度 ． 病 区物 品放置 条理化 ， 治疗
工作 中尤为重要 ， 三查七 对制度 在实 际护理工 作 中， 而 由于
象 。具体表 现在 ： 操作中只查 对床号、 ① 不查对姓名 。② 转 抄 医嘱有误 ， 未查对 或查对 医嘱不认 真 ， 没有 及时发现错误 。
室无菌物品和有菌物品分开放置 ， 并有 明显的标记 。抢救 室 内药物保证 齐全 ， 做到定 期检查 、 定点放 置 、 人管理 、 定 定量
［］ 王颖丽， ３ 周景玲． 分析护理差错事故 的发生原因及防范措施
［ Ｊ 哈尔滨医药 ，０ ９ ２ （ ） ６ ． Ｊ． ２ ０ ，９，２ ：１
物打扰 。另外 ， 工作量的大小 、 工作前 的休 息是否充足 、 复杂 的工作关系和生活压力 、 良的工作 环境 、 班不合理等 ， 不 搭 时
刻影 响护士 的工 作情 绪 ， 护理差 错 事故 的发 生有 一定 影 对
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２４ 缺乏科学 的管 理作 风和方法 治疗室 、 ． 抢救 车药 品没
（ 收稿 日期 ：００— ５—１ ） ２１ ０ ８
２ ６２ ３
２１ ０ ０年 ９月
中国民康医学
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒａ ｆＣ ｉｅｅＰ ｏ ｌ ａｔ ｄｃｌＪｕｎ ｌｏ ｈｎ ｓ ｅ ｐｅ ＳＨｅ ｌ ｈ
Ｓ ｐ． ０１ ｅ ２ ０
第２ ２卷
下半月
第ｌ ８期
Ｖ０． ２ Ｓ Ｉ ２ ＨＭ Ｎ０ １ ．８
【 护理研究与实践 】
护 理 差 错 事 故 的 原 因 分 析 及 防 范 措 施
护理知识 ， 经常聘请专 家来 院讲 学指导 ， 并选 派责任 心和事
的不 良后果者称严重差错 。 １ ２ 护理事故定性标准 ． 凡在护理工 作 中， 由于不负责任 、 不遵守规章制度和技术操作规程 ， 作风粗 暴或业务不熟 悉而 给患者带来严重痛苦 ， 造成残废或死亡等不 良后果者 ］ 。
③ 用药查对不严 ， 药、 取错 发错药 或药液 内有沉淀没有 及时 查 出， 以致患者错 服、 多服 、 漏服 、 注、 错 多注 、 漏注 、 液等 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ错
差错 的发生 。 ２２ 业务水平低 ． 随着科 学 的发展 ， 护校 的一次 性教育 已 经满足不 了临床 的需求 ； 时缺乏 上进 心 ， 加强业 务学 习 平 不 导致水平较 低 ， 出现医嘱相关性差错及 技术性差错 、 易 事故 。
参考 文献
［ ］ 傅翠英． １ 护理差错 １９例分析 ［ ］ 中华误诊 学杂 志 ，０ ８ ９， １ Ｊ． ２０ ，
ｊ 限。
２ ３ 个人情绪影 响 ．
每个人都 拥有 多重 角色 ， 被繁 杂的事
（ ）６０． ８： ９ ５ ［］ 杨媛媛， ２ 戴艳萍． 护理差错的原因与护理对策［ ］哈尔滨医 Ｊ． 药， ０ ，９ （）６． ２ ９２ ，２ ： ０ ０
文献标识码 ： Ｂ
随着现代 医学不 断发展 、 理工作 的不 断增多 ， 护 护理 工 作存在着人 员少 、 量要 求 高 的矛盾 。由于 每位 护士 的素 质 质、 经验 、 思维方法及操作水平 的差异 ， 决定 了护理工作伴 随
着差错事故的发生＿２。因此 ， １ ． Ｊ 对护理差错 事故进行 分析 ， 旨 在杜绝差错事故、 提高护理质量。 １ 护理差错事故的定性标 准
１ １ 护理差错 的定 性标 准 ．
指诊疗 护理工 作 中， 因为医务
３ １ 严格执行查对制度 ．
时查 。
严格执行 以岗位 责任制为基础 的
人员的过失 给患者 的身体健康造成一定 伤害 ， 延长 了治疗时
间 ， 尚未造成患 者死 亡、 但 残废 、 组织器 官损伤导致 功能障碍
查对制度 ， 做到 每人查 、 每班 查 、 每项查 、 日查 、 每 每周查 、 随 ３２ 加强护士的继续教育 凡 新上岗护士都要 接受规范化 ． 培训 和继续教 育 ， 每年定 期进 行科 室业务学 习 ， 内组 织理 院 论及操作 考核 ， 不断提高护士的医德素质 、 专业素质 、 技术素 质和身体素质 。鼓励护士提高护理水平 十分必要 ， 积极 更新
张凌娟
（ 江苏省南京医科大学附属脑科 医院， 江苏 南京 ２ ０２ ） １０ ９
【 关键词】 护理差错； 事故原因； 防范措施
中图分 类号 ： Ｒ ７ ４１
， ，
．
文章编号 ： １７ ０ ６ （ ００ １ ２ ６ Ｏ ６ ２— ３ ９ ２ １ ） ８— ３ ２～ ｌ
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ ０ ６ ．００ １．４ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ．６ ２— ３９ ２ １． ８０ ３ ｓ
不能及 时掌握新技术 、 新业务 ， 不会使用 新仪器 ， 导致工作能
＾ ｍ
供应 。抢救器械保 持备 用状态 ， 定期维修 及安全检查 。办公 室保 持安静 、 ， 清洁 提供 良 的工作环境 。 好
３ ４ 排班应遵循规 律及合理搭班 ． 根据职称 和年龄搭配班 次， 做到 老、 青合 理搭 配 ， 中、 充分发 挥各职级 护理人员 的职 能， 调动每个人 的积极 性。危重患者 多 、 作量 大时 ， 工 护士长 做好病 区内的人员调动 ， 保证每班工作按 时、 保质完成 。
有做到规范化放置 ， 药品 、 品放置不 规范 ， 物 口服、 注射 、 剧毒 药 品放置不规范 ， 没有 明显标 记 ， 菌物 品与无 菌物 品分 辨 有 不清及违反操作规程而发生差错事故 。
除以上原 因外 ， 交接班不清 、 分工不 明确 、 检查督促 不够 也是发生护理差错事故的原因。 ３ 杜 绝护理差错事故的对策
２ 差错事故原 因及分析
２ １ 护理操作不规范 ， 行制度 不严格 ． 执
查对 制度 在护理
业心强 的护士外 出培训 、 进修 ， 不断 提高 医院 的整 体护理 水
平。
３３ 加强病 区护理 管理力度 ． 病 区物 品放置 条理化 ， 治疗
工作 中尤为重要 ， 三查七 对制度 在实 际护理工 作 中， 而 由于