病历书写规范2016版
第二十八条 入院病历2016版
第二十八条入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。
该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。
说明:入院病历不用表格式书写。
其内容包括:(一)一般项目。
姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系(二)病史。
l主诉。
(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20 个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如“食管癌术后2月”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血l 天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀l 年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。
2.现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括:(1)发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
(2)主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
第三十条 病程记录书写规范及要求2016版
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。
首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。
记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1.病例特点。
经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，不是照抄。
2.初步诊断。
是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。
如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。
是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。
对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
20161025晚自习《病历书写规范》ppt课件
首页填写--出院诊断 具体主要诊断与其他诊断填写原则
见病历书写规范第177~182页。
首页填写--手术及操作
手术及操作 名称一般由 部位、术式、 入路、疾病性 质等要素构成。
首页填写--手术及操作
多既 仅个有 有术手 操式术作时，又时主有，要操首手作先术首时填先，写选按 与择主手与主要术要诊优诊 先断断相原相对则对应，应的依的手、手术主术。要、一的操般是治作技疗时术性间难操顺度最作序大（逐、 行 特过别填程是写最有。复创杂、的风治险疗最性高的操手作术），，应当后填依写 时在间首顺页序手逐术操行作填名写称其栏中他第操一作行。。
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（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确
断。 ，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
当天应有病程记录。
上级医师查房记录
科上主主级治任医医或师师具查日有房常副记查主录房任：记医是录师指间以上隔上级时专医间业师视技查病术房情职时和务对诊任患疗职情 者资况病格确情医定、师，诊查病断房危、的患鉴记者别录入诊：院断内当、容天当包，前括病治查重疗房者措医入施师院疗的次效姓日的名， 分、一析专般及业患下技者一术入步职院诊务4疗、8意h对内见病完等情成的的首记分次录析查。和房诊。疗意见等。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如 ：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
首页填写
入院时间指患 者实际入病房 的接诊时间； 出院时间指患 者治疗结束或 终止治疗离开 病房的时间， 其中死亡患者 是指其死亡时 间；记录时间 应精确到分钟。
病历书写规范细则(版)
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
医疗机构病历书写规范2016
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 八、疑难病例讨论记录： • 1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记 录中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。 • 2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持 续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内 及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院 外专家参加。参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构 名称要记录。 • 3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的 讨论。内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技 术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。 • 4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一 步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。
住院病历
• 四、24小时入院死亡记录： • 1.患者入院不足24小时死亡者，可以书写24小 时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录 可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入 院记录可以写24小时出入院记录，不需书写死亡 记录，首次病程记录仍应按规定书写。 • 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过 （抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 • 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症 • 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的 责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属， 签属同意书并及时记录。
病历书写规范正式版2016
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。ห้องสมุดไป่ตู้ 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
病历书写规范2016年版
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有
关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。
• 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变
化的判断、处理及效果等应该立即记入；
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。
• 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时
可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，
单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
中医病历书写规范2016
（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如 发热待查），或在疾病名称后标注“？”
（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情 的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至 病历中并写出补充诊断时间。
病历书写基本要求
（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人 ，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书， 并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授 权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者 的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系 。
初步诊断应当分清主次：
1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。
2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。
6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均 应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发 症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列， 将可能性最大的疾病排在第一项。
Hale Waihona Puke 病历• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历的分类： 按种类分：门急诊病历和住院病历。 按时间分：运行病历和归档病历。 按记录形式分：书写病历、打印病历和电子病历。
病历书写基本规范2016.5
；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题
否)，检查时是否合作等。
• 皮肤粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、
出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确
记述其部位、大小及程度等。
• 淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位．(颌下、耳后
、强度)。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸 骨中线的cm数记载或绘图表示。 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计 数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度， 有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动 脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，
应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部 位，向何处传导等．有无心包摩擦音。
对其进行科学管理日益显示出其重要性。
2021/2/23
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病历书写规范
病历书写基本原则
➢ 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。
➢ 病历书写使用中文和医学术语，外 文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）
➢ 病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人 签全名。
病历书写基本原则
• 过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱 红色墨水。
• 外阴及肛门： 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾
• 耳部： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗 测)。
• 鼻部 ： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍 ，鼻窦有无压痛。
• 口腔： 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲 裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩 、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜 有无溃 疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有 无充血、分泌物， 咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽 正常否。
2016住院病历书写（精选5篇）
2016住院病历书写（精选5篇）第一篇：2016住院病历书写2016住院病历书写范文第1篇：住院病历书写范文住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：......入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃p92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
2016版病历书写规范课件
旧版仅 为“诊 疗计划”
四、住院病历书写规范
抢救记录
1.补记时应记 录抢救时间与补记 时间，并注明抢救 起始时间。 2.新版新增要 求：开具的抢救医 嘱与抢救记录内容 相一致。
四、住院病历书写规范
有创操作记录
1.此模板为新版 规范增加内容。 2.有创操作完成 后即刻书写，可另页， 可在病程中。 3.术后注意事项 根据情况向患者告知 说明。
四、住院病历书写规范
疑难病例讨论记录
1.另页书写， 标题居中。 2.新版重新 定义：疑难病例 指入院1周未能确 诊或诊断明确但 持续治疗2周未能 控制病情的患者。
四、住院病历书写规范
阶段小结
1.新版规定：阶段小 结需在住院第30天或31天 书写。主要对住院时间超 长原因、诊断修改、治疗 方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长 期住院原因分析及诊断性 诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30 天或超过1天即出院者，可 不写阶段小结。旧版为超 过2天。
5.新增留观记录的 要求：重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要并注明患 者去向。 6.明确修改方法 （同住院病历）：用双 线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签 名。
二、门（急）诊病历基本规范
（二）门（急）诊病历格式及说明
7.初步诊断： 按规范书写诊 断病名，原则 上不用症状代 替诊断，若诊 断难于肯定， 可在病名后加 “？”符号， 或者症状“待 查”“待诊” 字样。
四、住院病历书写规范
新版增加专科情 况，住院志中诊 断由“初步诊断” 改为“入院诊断”
新 版
旧 版
四、住院病历书写规范
旧 版
新 版
新版入 院记录 中病史 描述症 状更具 体、完 整
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某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。 • 首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的 第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病 程记录”字样。 • 病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，
某某上级（技术职务）医师查房记录
病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查 房记录（夜班、节假日、双休日可由住院总医师 或二线值班医师代执行）；病重者入院后第二天 要有主治或上级医师查房；一般患者入院后主治 或上级医师查房不得超过48小时，节假日、双休 日可由住院总医师或二线医师代查房，只要求解 决当天的医疗问题；要求核实修改下级医师书写 的病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步 诊疗计划和具体医嘱。
某某上级（技术职务）医师查房记录
2、常规查房要求。对病危者要随时查看，记录至 少每天1次；对病重者每日或隔日1次；对一般患 者可每周2次。内容包括： A.补充的病史及体征； B.诊断依据与鉴别诊断的分析； C.诊疗计划于更改诊疗计划具体意见。 • 主任医师及副主任医师查房要求。副主任医师及 以上查房每周1～2次，主要是解决危重疑难病症 的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织
日常病程记录
• 患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、 病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进 一步询问到的重要病史的补充； • 各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价 值的阴性结果并进行分析、判断； • 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划 • 重要医嘱的更改及其理由； • 上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊 断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变 化的判断、处理及效果等应该立即记入；
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有 关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。 • 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
• 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠 签。 • 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
有创操作记录
• 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 另页立单页，也可在病程中记录。 • 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动中进行的 各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺 等）的记录。 • 有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否 顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患 者说明，操作医师签名。 • 书写有创诊疗操作记录内容时，首先左顶格记录
首次病程记录
• 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。 • 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病 例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 • 诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排， 是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包 括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。
24小时内入院死亡记录
• 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间 未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了 入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死 亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书 写此记录，不需书写死亡记录。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
抢救记录
• 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 的医务人员姓名及专业技术职称；书写抢救记录 应在第一行居中注明“抢救记录”。 • 记录时间（抢救后6小时内）、抢救时间均应具体 到分钟，并注明抢救起止时间；补记记录要记录 抢救时间和记录时间。 • 开具的抢救医嘱与抢救内容相一致。 • 记录入危重患者抢救登记本
会诊记录
抢救记录
（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到 缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出 现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而 死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为 抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢 救计算。
某某上级（技术职务）医师查房记录
术前讨论等。内容包括：查房医师的姓名、专业 技术职务、对病情的分析和诊疗意见。 • 患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师 查房。患者入院时有高级职称医师直接书写首次 病程记录，可视为上级医师查房记录，但必须注 明技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次 病程记录并上级医师查房记录”。
转出（或转入）记录
• 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期， 转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。 • 患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，入院 记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转 出科室完成。
病历书写规范2016版解读
书写基本规则
湖北省住院病历质量考核评分标准 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内 完成----丙 2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙 4.1.1 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成----丙 4.2.1 缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小 时内完成---- 扣10分
转出（或转入）记录
• 转科时，转出科室应及时将各种医疗文件整理、 书写完整；转入科室有责任对病历进行审查，督 促转出科室及时完善相关内容。病历质量如属转 科前问题的，相关科室共同承担责任，转出科室 承担主要责任。
阶段小结
• 内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性 别 、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、长期住院原因分析及针 对性诊疗计划、医师签名。 • 交接班记录和专科记录可代替阶段小结；患者住院 刚满30天或者超过1天即出院者，可免写阶段小结 核心条款 4.5.7.5 住院时间超过30天的患者管理
首次病程记录
2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果 可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾 病诊疗常见规定的标注执行。 • 记录医师应署全名，字迹清楚。
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出 院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出 院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患 者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如 尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记 录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规 定书写。
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程 记录中。“疑难病例讨论记录”在第一行居中书 写。 • 疑难病例一般是指入院1周未能确诊的或诊断明确 但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨 论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可 邀请科外或者外院的有关专科医师参加。参加人 员姓名及专业技术职务要注明医疗机构名称。