慢性病管理流程图 - 360文档中心

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（一）高血压筛查流程图

辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现

收缩压

≥140mmHg

和（或）

舒张压

≥90mmHg

告诉居民要保证

每年至少测量1

次血压

若正常，即

收缩压

<140mmHg且舒

张压<90mmHg

若高于正

常，即收缩

压

≥140mmHg

和（或）

舒张压

≥90mmHg

纳入高血压患者

管理

有必要时建

议转诊至上

级医院，2

周内随访转

诊情况

若确诊高血压

去除可能

引起血压

升高的原

因，复查

非同日3次

血压

高危人群

建议其至少每半

年测量1次血

压，并接受医务

人员的生活方式

指导

（二）高血压患者随访流程图

1.测量血压

2.评估是否存在危急情况：

· 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况· 评估上次随访到此次随

访期间症状

· 评估并存的临床症状

· 评估并记录最近一次各

项辅助检查结果

· 测量体重、心率，计算

BMI

· 评估患者生活方式，包

括吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等

· 评估患者服药情况

血压控制满意即收缩压

<140mmHg且舒张压

<90mmHg，无药物不良反

应、无新发并发症或原有并

发症无加重

初次出现血压控制不满意即

收缩压≥140mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg,下同或有

药物不良反应

· 连续2次随访血压控制不满

意

· 连续2次随访药物不良反应

没有改善

· 有新的并发症出现或原有

并发症加重

按期随访

调整药

物，2周时

随访

建议转诊，

2周内主动

随访转诊情

况

告诉所有接受随访

的高血压患者

· 出现哪些异常时

应立即就诊

· 进行针对性生活

方式指导

· 每年应进行1次较

全面健康检查

辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预

三、糖尿病服务流程

1.测量血糖、血压

2.评估是否存在危

急情况：

●血糖>16.7mmol/L

或血糖<3.9mmol/L

●收缩压≥180mmHg

和/或舒张压

≥110mmHg

●有意识或行为改

变

●呼气有烂苹果样

丙酮味

●心悸、出汗

●食欲减退、恶

心、呕吐

●多饮、多尿

●腹痛

●有深大呼吸、皮

肤潮红

●持续性心动过速●体温超过39摄氏度

●视力模糊、眼痛

有上述情况之

一紧急处理后

转诊，2周内主

动随访转诊情

况。

评估上次就诊

到此次就诊期

间症状

●并存的临床

症状

●最近一次各

项辅助检查结

果

●测量体重，

计算BMI，检

查足背动脉搏

动

●生活方式，

包括吸烟、饮

酒、体育锻

炼、饮食控制

等

●服药情况

血糖控制满意（空腹血

糖<7.0mmol/L）,无药

物不良反应、无新发并

发症或原有并发症无加

重。

初次出现血糖控制不满

意（空腹血糖

≥7.0mmol/L，下同）

或有药物不良反应

●连续两次随访血糖控

制不满意

●连续两次随访药物不

良反应没有改善

●有新的并发症出现或

原有并发症加重

按期随

访

调整药

物，2

周内随

访

建议转

诊，2

周内主

动随访

转诊情

况

告诉所有患者

●出现哪些异

常时应立即就

诊

●进行针对性

生活方式指导

●每年应进行

一次较全面健

康检查。

辖区内35

岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民

根据

评估

结果

进行

分类

干预四、重症精神病服务流程

●检查有无危重情况发生●对对对对对对对对对对●检查患者的精神症状

阳性症状阴性症状自知力

●检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况