护理查房记录表59814

合集下载

医院护理部查房记录表 (3)

医院护理部查房记录表 (3)
用药护理
1.保持输液管道固定、通畅,防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时,不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作,不可直接用手取药,外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多,用氯霉素眼药水冲洗双眼,6/日,防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹,要给与络合剂,如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2.对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救,尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争,立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3~0.5ml。呼吸困难者予以吸氧,喉头水肿已堵塞呼吸道时,可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快,处于低血容量体克状态,继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱,裸露面积较大,滲出量大,容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病,可致感染性体克,死亡率极高。
3.患者目前无尿,全天尿量少于100m1,现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常,如肾功能恢复慢或进一步恶化,可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清,精神差,查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压:109/65mmHg 呼吸:24次/分,SPO2:95%,全身皮肤剥脱已结痂,关节处皮肤干燥,凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,腹胀,肠鸣音弱,四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂,关节处皮肤干燥,凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租,未及干湿性罗音,腹胀,肠鸣音弱,四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降,考虑感染所致,予以升血小板治疗。

医院护理部查房记录表 (2)

医院护理部查房记录表 (2)
6月2日患者因“进食鸡蛋后持续上腹胀痛15小时”就诊于我院急诊科,我科以“高脂血症性胰腺炎”收住,入院时患者体温37.3℃,心率107次/分,呼吸25次/分,血压142/73mmHg,患者神清,精神可,急性面容,表情痛苦,查体合作,问答切题,腹平坦,全腹压痛及轻度反跳痛,肠鸣音2次,移动性浊音阴性,小便正常,大便未解,生理反射存在,病理征未引出。检验结果示患者生化全项淀粉酶异常,速检生化全项葡萄糖11.17mmol/L,淀粉酶2060U/L。遂诊断为高脂血症性胰腺炎、高甘油三酯血症。
(二)慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食;补充胰酶;控制糖尿病;营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上,而70%-80%的急性重症胰腺炎,多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的,如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候,他们就会提前被激活,到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞,引起严重的炎症。
三分类:
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症,主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下:
(1)胆道系统疾病(2)酗酒和暴饮暴食(3)手术与损伤(4)感染(5)高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸:抽血做血气分析,及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人,必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重,监测肾功能,及时发现肾衰。
④观察有无出血现象,监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐,定时测定血钙。
⑥化验值的监测:包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。

护理查房记录

护理查房记录

护理查房记录日期:2015-09-28 时间:12:15 地点:精神三科会议室病区:精神3、4科住院号:XXXXXX 床号:1床姓名:XXX诊断:1.抑郁症2.室性早搏主查人:A护士N4指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N1-N4护士:见附表查房目的:1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容:主查人:各位护理同仁大家中午好今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施;简要病史:C护士N2:患者男 28岁已婚江苏人大专住院号:XXXXXX;因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地无肢体抽搐口吐白沫,家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2015年X月X日送住院;健康史:既往史、个人史、家族史:无特殊;入院查体:意识清,生命体征正常,身高:183cm 体重90kg;心肺-,腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征;物理检查:频发性心室性期前收缩;精神检查:意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如;风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估8分;诊断:1.抑郁症2.室性早搏;目前主要病情:病人住院后因胃部不适,医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转;心脏科医生会诊,予美西律150mg po q8h,查动态心电图,总心搏109487次,平均78次/分,全程窦性心率,房性早搏1次,室性早搏10756次;病人住院两周时完成一次MECT治疗,因频发室早停MECT治疗;近来觉得双上肢时有发胀的感觉,不再担心自己会患肠癌这些事情,开始担心心脏问题;焦虑情绪明显;血压波动在100-140mmg/60-90mmg;心率波动在60-92次/分;暴力风险评估5分,自杀风险评估4分;主要护理诊断:1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2.生命体征的改变与室性早搏有关3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施:1.病情观察:与病人建立良好的治疗性人际关系,密切观察自杀的先兆症状;2.改善睡眠:鼓励患者白天活动,创造舒适的入睡环境,做好睡前护理;3.饮食护理:少量多餐,观察病人的进食量;4.改善焦虑抑郁情绪:鼓励患者抒发自己的想法,帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法;主查人N4:1.病人方面:各项护理措施落实到位,达到查房的目的,病人对护理工作满意;2.护士方面:责任护士对病人评估不全面,如室性早搏出现前的临床表现;护理措施没有针对性,病人既往有早搏,没有相应的护理措施;病人焦虑情绪明显,少焦虑症状的观察;心理护理少具体措施;患者室性早搏服用美西律药物,美西律在我们精神科很少使用,对其药物的疗效和副作用及注意事项,我们了解的较少,应加该药物相关知识的内容;患者对本疾病的知识比较缺乏,如出现焦虑时如何应对等,少相关健康教育内容;评估加上病人家庭的支持情况;讨论:主查人:病人是抑郁症伴有患者室性早搏,今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点,和焦虑的护理,还要讨论室性早搏的护理,先相关知识的复习;请问抑郁症护理观察有哪些D护士N0:1.观察情绪低落程度,有无悲观厌世、自杀意念等;2.观察有无异常言语、哭泣行为;3.观察伴随的躯体症状;主查人:抑郁症病人自杀风险比较高,请讲一下自杀应急预案;E护士N0:1.发现患者自杀/自伤,立即呼救,制止自杀/自伤行为,评估病情,汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场,联系患者家属 5.记录、交班、上报;主查人:病人住院期间包括刚刚接触病人来看,焦虑情绪仍比较明显,请F护士复习一下焦虑的护理措施;F护士N1:1.提供安静舒适的环境,减少焦虑患者之间的接触,避免焦虑情绪相互影响;2.建立良好的护患关系,倾听患者主诉,鼓励患者表达内心感受,并给予安慰、指导;3.帮助患者发现自己的优点和长处,提高自信心,消除不安全感;4.协作患者学习和训练新的应对技巧;5.焦虑发作时陪伴患者,说话平缓,使用简短语言;主查人:病人焦虑症状一直存在,室性早搏也比较明显,有文献显示,室性早搏与焦虑有相关性,焦虑症状出现时,室性早搏并会发作,针对这位病人,应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑,减少室性早搏的发作,请大家进行讨论;G护士N3:1.焦虑病人需要陪伴和倾听,出现焦虑症状时教会病人缓解的方法,如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状,采取针对性措施 3.健康教育护士长N4:焦虑与早搏也有关系,焦虑情绪会加重早搏的次数,因此缓解焦虑情绪很重要,病人家庭情况很特殊,父亲因病去世,紧接着遭遇离婚,所以病人很需要陪伴;主查人:焦虑症状与早搏有一定的关系,该患者由于有躯体疾病室性早搏,工作中要重视病人的不适主诉,如何区别是精神症状还是躯体疾病,就要我们了解室性早搏相关知识,下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识H护士N0:室性早搏premature beat简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常;可发生在窦性或异位性如心房颤动心律的基础上;可偶发或频发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动;临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸;这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起;有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉;心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性早搏更为频繁,这就产生了恶性循环;如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状;早搏预防:首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼,不要过度熬夜,不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳,利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处; 第二,要戒烟及避免大量饮酒,因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素;第三,要保持情绪稳定,要摆正工作、生活和学习的关系,情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因;第四,要定期到医院体检,一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊;主查人:抑郁症在临床中很常见,大家也很熟悉,下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态;C护士:我查阅有关文献,现在对抑郁症有最新的护理方法1、激励护理:激励护理是持续激发动机的心理过程,是指管理者通过设计适当的奖励措施,调动被管理者的积极性和创造性,激发其参与正确行为的动机,激励水平与工作效能成正比,激励水平越高,完成任务的努力程度和满意度越强,工作效能就越大;激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务,检查任务的落实情况,给予适当的奖励措施,激发患者参与的主动性,诱导患者积极融入社交人群,提高生活适应能力,发现生活的乐趣;2、阅读疗法:指导患者自主阅读精选的阅读材料,并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法,亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题,可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物,并指导其阅读的心理辅助疗法,阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法,备受国内外有关专家的关注;阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段,在我国正处于起步阶段;3、延续性护理服务:延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式,有利于解决患者出院后的健康问题,对于改善抑郁症患者出院后的生活质量,减少患者的复发率意义重大;总结:主查人:通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识,熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识,如何做好抑郁症的护理,除了上述的护理措施,文献中还有其它的护理方法,如:1.自我管理教育方法:从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置,发挥自我性效能的作用;2.时间护理方法:指护理人员利用机体本身存在的生理节律,对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科,强调健康教育在合适时间进行,使患者容易掌握健康教育的内容,有助于改善焦虑、抑郁情绪,达到最佳的健康教育作用;3.患者教育程序方法:它是以医学为基础,以患者、家属为对象,通过有计划,有目的、有评价的教育过程,使患者了解健康知识,改变不健康的行为和认知问题,是持续、循环、动态的观察,首先评估患者学习需求,确定学习目标,制订教育计划,实施教育计划,评价教育效果,使得健康教育规范化、程序化、科学化,从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能,调整患者的心理状态,提高患者的社会适应、生活自理等能力,在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法;。

护理部夜查房及节假日查房记录

护理部夜查房及节假日查房记录
2.每月一次护士长例会。
缺席一次扣1分,迟到一次扣0.5分。
夜间查房
Байду номын сангаас5分
按要求着装,按时交接班,认真填写值班记录。
一处不符合要求扣1分。
文明服务
10分
搞好本科时护理人员形象建议,按护理部要求着装、修饰、抓好文明服务,无生、冷、烦、硬及推诿病人现象出现。
不符合要求者,发现一次扣1分。
缺陷上报
10分
重度缺陷24小时内上报,中、轻度缺陷每月底上报。
文件书写
10分
按要求执行并检查各种表格书写,做到整齐、无涂改,内容全面,正确使用术语。
一项达不到扣1分。
技术操作
10分
带领本科护理人员认真执行各种护理技术操作规程,严格查对制度,放置差错事故发生。
对不认真执行查对制度,违反操作规程发现一人次扣2分
劳动纪律
5分
1.护士长提前15分钟到岗,检查夜班工作,并对本病区护理人员严格要求。
巡视病房工作
10
病房巡视不及时,每次扣2分;
病房管理不到位,每处扣2分;
合计
100
检查人
检查时间
护士长工作质量标准及考核方法
考核项目
检查标准
扣分标准
得分
病房管理
30分
保持病区清洁、安全、安静、无异味、无噪音;物品放置规整有序;急救药品物品完好到位。
一项达不到扣1分,如因护士长管理不善,病房环境脏、乱、差,导致病人有意见或影响治疗者扣5-10分。
按规定时间上报一次加1分,迟报、漏报一次扣2分。
业务学习
10分
每月组织科室讲课1次。
科室讲课一次未完成扣2分。
临床带教
10分
教学有组织,有带教老师,带教任务能按要求完成。

护理查房记录模板

护理查房记录模板
喘:原因是反复发作后,由于支气管狭窄痉挛可引起喘息,加之感染可呈哮喘样发作。
炎:反复感染发作。
下面主要讲一下护理的诊断和护理措施。
李某某
护理诊断、措施及依据
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
(1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素,尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期,如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。
慢性支气管炎的防治
1、饮食疗法:结合饮食来提高肺部的饮食疗法:结台饮食米提局肺郜的功能,例如:雪梨、枇杷、绿茶、柚子、银耳等等,能够在这些食物里获取营养物质,以达到润肺、止咳、解渴的目的。老慢支患者免疫力低下,应该补充优质蛋白,如鸡蛋,鱼肉,精瘦肉等。不食用辛辣食物,适当多饮白开水,咳痰喘均加重无感蒸发,水分丢失,补充白开水可以避免痰液粘稠。
2、用药护理用药后观察药物疗效。
①止咳药:可待因有麻醉性中枢镇咳作用,适于剧烈干咳者,可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药,无成瘾性。
②祛痰药:溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂,痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药,因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。
李某某
患者杨某某,8床,住院号:001xxx,性别:女,年龄:73岁,诊断:慢性支气管炎。
患者主诉:头晕乏力口渴3年余,加重伴咳嗽,咳
痰气促3天。
现病史:患者于3天前无明显诱因出现间中咽痛,间中咳嗽,咳少许痰。活动时头晕乏力,间中腰部隐痛。无腹痛腹泻,无恶心吐.无胸痛胸闷,无不省人事,间中反酸嗳气及剑突下隐痛。曾因“糖尿病”到高州市人民院住院治疗,好转后出院,并一直口服药治疗。(具体不详)。现为了作进一步检查,遂来我院就诊收入我科。
4、解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服,或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人,或生理盐水气雪湿化吸人,可稀释痰液,协助排痰。

护理查房记录表(用)

护理查房记录表(用)

现存护理 问题、措 施及效果
第1页
需查房解 的问题
讨论及相 关知识提

对护理工 作质量及 措施的评

护士长或 主管护师
的指导
护理部对业务查房评价
第2页
时间
签名
第3页
蒙自市中医医院护理业务查房记录
科室: 科 主持人
参加人员:
报告人
2015 年 月
日期
记录人
查房内容:1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护 理问题 4、护士长或主管护师指导意见
患者基本 情况
Байду номын сангаас
姓名 性别 诊断 .
床号 年龄
护理级别 入院时间
责任护士 报告病人 病情(阳 性指标)

护理查房

护理查房
4、绞窄性疝:临床症状多较严重,时间较长者,可因疝内容物继发感染引起急性炎症,严重者可发生脓毒症。
xxxxx:xxxx回答的很具体,现在请xxx谈谈患者入院时及手术前主要护理诊断及护理措施。
xxxxx:护理目标:1、病人知晓预防腹内压升高的有关知识。
2、病人自诉疼痛得到缓解或控制。
3、并发症能得到预防、及时发现的处理。
管,可适当下床活动;
6、患者术后第三天,遵医嘱给予流质饮食,嘱患者要清淡饮食,多食蔬菜、水
果等,可补充维生素,保持大便通畅。
7、患者术后下床活动,应避免突起、突躺,避免提重物,用力过猛,避免久站
久坐等,防止牵拉伤口或病情复发;
护士讨论:
xxxx:病史汇报的很全面。有关腹股沟疝的概念、分类及病因,请xxx回答一下。
xxxxx:腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝,即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。可分为腹股沟斜疝(简称斜疝)和腹股沟直疝(简称直疝)两种。俗称“小肠气”、“疝气”,中医又称为“狐疝”。腹股沟疝是常见的外科疾病。
病因:
1、先天因素:胚胎早期,睾丸位于2—3腰椎旁,以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜炎下移,形成腹膜鞘状突,若鞘突不闭或闭锁不全,则成为先天性斜疝的疝囊。
2、后天因素:主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当负压增加时,内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出行成疝囊,腹内器官、组织随之进入疝囊。
临床表现
1、易复性斜疝:腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带蒂柄的梨形,可向腹腔回纳而消失。
2、难复性斜疝:疝块不能完全回纳,同时可伴胀痛。
3、嵌顿性疝:多发于强体力劳动或用力排便等腹内压剧增时,表现为疝块忽然增大伴有明显胀痛,用手推送不能回纳。肿块张力高且硬,有明显触痛。

护理查房记录表

护理查房记录表
护理查房记录是护士长日常工作中不可或缺的一部分,用于详细记录每次查房的关键信息。记录中应包含查房类型如疾病查房、教学查房等,以及参与查房的人员,如护理部式、随机等。此外,查房时间、病区、查房题目也需明确记录。查房记录的核心部分是查房过程,其中包括病例介绍,要详细阐述患者的病情、治疗方案及护理重点。接下来是讨论问题,记录查房过程中提出的专业问题或难点,以及团队对这些问题的探讨。解决问题部分则详细记录了针对讨论问题所采取的解决措施和方案。查房重点突出了本次查房的关键内容和目标,有助于团队成员明确工作方向。最后,整改意见的跟踪是确保查房中发现的问题得到及时解决的重要环节。通过这样一个规范的记录范本,可以确保每次查房都有详尽的文档记录,提高护理质量,保障患者安全。

护理诊断查房记录

护理诊断查房记录

护理诊断查房记录日期:2021年10月15日病房号:123查房目的本次查房旨在评估患者的整体健康状况,了解病情发展情况,确定并记录护理问题和护理诊断,以便制定相应的护理计划和护理干预。

患者概况- 姓名:张三- 年龄:60岁- 性别:男性- 主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病- 入院日期:2021年10月10日查房内容一般观察患者精神状态良好,无明显焦虑或烦躁。

面色稍苍白,无明显发绀。

步态稳健,活动自如。

生命体征- 血压:收缩压130mmHg,舒张压80mmHg- 心率:78次/分钟- 呼吸频率:16次/分钟- 体温:36.7摄氏度- SpO2:96%心肺听诊心脏听诊:心率正常,心音有力,无杂音。

呼吸音清晰,无干湿罗音。

皮肤观察患者皮肤颜色正常,无黄疸或皮疹。

四肢皮温适中,无明显水肿。

精神状态患者合作配合,对访问问题及时回答,表现出一定的理解能力。

护理诊断1. 活动受限:患者存在心脏疾病,活动能力下降,需要限制活动,以减轻心脏负荷。

2. 缺乏知识:患者对自身疾病了解不够,需要提供相关的健康教育,帮助其理解病情及合理管理。

护理计划1. 限制活动:严格控制患者的体力活动,避免过度劳累,确保充分休息。

2. 健康教育:向患者提供关于冠心病的相关知识,包括疾病原因、治疗方法、生活方式调整等,帮助其更好地管理疾病。

护理干预1. 监测生命体征:每4小时测量一次血压、心率、呼吸频率、体温及SpO2等生命体征,及时发现异常情况。

2. 床边教育:护士每天进行一对一的健康教育,以图文并茂的方式向患者传授相关知识,解答其疑问。

3. 陪伴与安抚:提供情绪支持和安抚,鼓励患者积极面对疾病,维持良好的心态。

结束语本次查房记录了张三患者的基本情况、生命体征、心肺听诊结果和护理诊断。

制定了相应的护理计划和护理干预,旨在帮助患者提高疾病管理能力,促进康复。

护士将继续密切观察患者的病情变化,并及时调整护理措施。

护理查房记录表

护理查房记录表

护理查房记录表护理查房记录表查房时间:15.07参加人员:护士XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX责任患者姓名:XXX科室:202-8床护理级别:二级诊断:会厌炎查房类型:医院床号:科内1号1.XXX病历汇报:患者是一位63岁的老年女性,主诉为咽痛并憋闷已有4小时余。

患者晨起后,无明显原因及诱因突然感到咽部肿胀、疼痛,吞咽时加重,并感到气闷及呼吸困难。

患者立即前来我院就诊,门诊检查后诊断为“急性会厌炎”,并收入院治疗。

患者自发病以来,未出现视物不清、面部麻木等其他不适症状,神志清晰,精神可,未进食。

患者既往病史中有冠心病十多年,但无糖尿病病史。

入院时生命体征正常,血压为136/72mmHg,喉镜检查发现咽部粘膜充血程度为++,会厌红肿程度为+++。

医嘱为:1.Ⅱ级护理;2.低盐、低脂饮食,行必要辅助检查;3.抗感染,同时对症及支持治疗,必要时吸氧、手术治疗。

2、XXX介绍致病因素:会厌急性感染的致病因素包括病毒和细菌,也可由变态反应、物理、化学刺激引起。

该病起病急、发展快,易引起上呼吸道阻塞。

会厌部急性炎症常由细菌感染所致。

由于会厌舌面部粘膜比较松弛,所以红肿以此处最显著,可使会厌肿胀较正常增厚数倍,有时也可侵及杓会厌壁,但很少深入声门以下。

此病也可由外伤,如异物剜伤或吸入化学气体引起,少数病例可发展成局部脓肿,溃破后逐渐消退。

1.感染是该病最常见的原因,致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、XXX他球菌、类白喉杆菌等,也可与病毒混合感染。

2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿,继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。

4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。

亦可继发于急性传染病。

3、XXX介绍病种的临床表现:急性会厌炎的典型症状包括:发病急骤,发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难,咽部疼痛、吞咽时加重,唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清,犹如口中含物。

护理查房记录

护理查房记录

护理查房记录护理查房记录查房题目:胆结石的护理容:护士长:今天我们通过护理查房来了解胆囊结石的护理,从而提高护理质量。

首先由责任护士给大家介绍一下病人的情况。

敖文英:患者高旺,男。

26岁,因“进食油腻性食物后出现反复剑突下疼痛5天,加重伴恶心、呕吐6小时”于2014.8.日门诊以“胆囊结石”收入我科,以住院两天。

既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等传染病。

否认外伤及输血史,未发现过敏史。

入院时生命体征为T36.2 P109 R20 BP115/79 护士长:患者的基本情况已经介绍完了。

大家知道胆囊结石的成因吗?周永梅:胆囊结石的成因非常复杂,主要分为不可逆因素和可逆因素。

发病年龄:胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。

如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。

发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发。

发病与基因、家族史:胆囊结石发病在种族之间的差异明显,提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。

2、可逆因素发病与妊娠的关系:妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。

发病与肥胖的关系:临床和流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。

发病与饮食因素:饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。

其他因素:某些药物可以导致胆囊结石的形成,但如果用药时间短,结石可以消失;快速体重丧失(>1.5kg/wk),例如不合理的减肥方法,可以导致胆囊结石的形成;代综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病,例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代异常等等也可以引起胆囊结石的发病护士长:我们对胆囊结石的病因有了一定的了解,那它的临床表现有哪些?唐梅:胆囊结石的腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。

可向右肩部、肩胛部或背部放射。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
相关文档
最新文档