甲型H1N1流感的诊断与治疗(

n 多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状
n 流行性感冒（以下简称“流感”）
n 流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎 n 具有较强的传染性
n 人感染禽流感
n 禽流感病毒肺炎
n 严重急性呼吸综合征(SARS)
n SARS 冠状病毒肺炎
甲型H1N1流感的诊断与治疗(
流感的不同类型
季节性流感
由以往已存在的流感病毒引起 流行具有季节性，冬春季多发 人群存在一定免疫力 流行常局限于一定范围
新型流感
由流感病毒变异毒株引起 出现时间无规律 人群缺乏特异免疫力，普遍易感 可造成多地区甚至全球大流行
• — 本次源于北美的流感属于新型流感
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•人间百年流感史
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1918-1919 西班牙流感
病毒类型 H1N1，大约 4000-5000 万人死亡
易感“脆弱人群”
n 按照包括 1918 年等历史上流感大流行的经 验分析，流感对“脆弱人群”的威胁更大， 容易引起并发症
n “脆弱人群”
n ＜ 5 岁，＞ 55 岁的人群 n 基础性疾病、免疫功能低下者等 n 我国 2 亿人以上
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临床特征
n 潜伏期
n 一般 1 - 7 天，多为 1- 4 天
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n 流感病毒这种特殊的基因片段组合既往未见报道
n 既往北美重组 A 型猪流感(H1)病毒包含
n 血凝素(HA)，核蛋白(NP)，NA，M 和非结构性蛋白 (NS) 基因，均源于经典的 A 型猪流感病毒
n 对猪致病
n 主要是猪源甲型 H1N1、H1N2、H3N2
n 对其它动物
n 马 (H7N7,H3N8)，狗 (H3N8)，猫科 (H5N1,“猫感染禽流感”)，等
（资料来源：美国CDC）
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命名的变迁
n 本次疫情发生于北美
n 2 种猪流感病毒融合而成，有 8 个基因片段
n 普通一次咳嗽会产生 3000 个微小飞沫
n 指可在空气中长时间悬浮的飞沫，即“飞沫核” n 咳嗽飞沫直径：1-5 微米 n 包含的流感病毒数量可达 195 个至 1.95 万个
n 咳嗽产生较大的、携带流感病毒的飞沫
n 落到地面相对较快 n 一般对流感在空气中传播的作用不大
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我国病例特征的启示
n 可能在旅行过程中感染 n 澳大利亚很可能已经存在本土病例
n 来自澳大利亚的病例在飞机上就已发热（38.8℃）
n 仅部分病例被机场发现
n 不可能阻止这样的病例通过航空旅行传入我国
n 不少病例在到达中国数天以后才被确诊
n 病毒分离
n 呼吸道标本中可分离出甲型 H1N1 流感病毒 n 合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒
n 血清学检查
n 动态检测血清甲型 H1N1 流感病毒特异性中和抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高
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n 所有 642 例患者的临床标本实时 RT-PCR 检测 S-OIV 阳性
n S-OIV 的 HA 与近期人感染重组 A 型流感(H1)病毒相似
n HA1 区域 20-30 个氨基酸不同
n 编码神经氨酸酶(NA)和 M 蛋白的基因(M)与欧亚大陆猪群中传播的 A 型 流感病毒密切相关
n S-OIV的NA与欧亚来源的猪流感病毒（如A/swine/Belgium/1/83 H1N1）具有 密切的同源性
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2020/11/27
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n 防控意识 n 疾病知识 n 技能
n 临床 n 实验室
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相关概念
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n 上呼吸道感染
n 发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称
n 普通感冒（感冒，“伤风”)
25% n 住院治疗率 9% n 并发症：11 例肺炎，8 例收入 ICU，4 例呼吸衰竭，2 例死亡
n 有无种群差异尚无资料
•NEJM,May 10,2009 on line
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WHO 部分初步研究结论
n 新病毒，人体免疫力很低或根本没有 n 比季节性流感病毒传染性更强 n 年轻人受感染多
1957-1958 亚洲流感
病毒类型 H2N2，死亡人数约 200 万
1968-1969 香港流感
病毒类型 H3N2，死亡人数约 100万
1977-1978 俄罗斯流感
病毒类型 H1N1
1997年以来，人感染禽流感
病毒类型 H5N1
流感与中国
— 流感大流行具有周期性
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n 4 月 30 日，WHO 将此病毒重新命名
n 甲型 H1N1 流感病毒
n 称为“北美甲型 H1N1 流感病毒”似更为恰当
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N Engl J Med 2009甲;型3H611N1-流37感0的.诊M断与a治y疗7(,2009
流行病学
n 传染源
n 甲型 H1N1 流感病人为主要传染源 n 虽然猪体内已发现甲型 H1N1 流感病毒，但目前尚无证据表明动
毒感染后发生Reye综合征的高危者 n 妊娠期妇女
n 具有慢性呼吸、心血管、肝脏、血液、神经、神经肌肉或代谢疾 病的成人和儿童
n 免疫功能抑制的成人和儿童(包括药物或HIV引起的免疫功能抑制) n 安养院及其他长期护理机构的居住者
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实验室检查
n 外周血象
本次流感的初步临床特点
n 基于 642 例美国确诊病例的临床分析
n 时间：2009.4.15 - 5.5 n 范围：美国 41 个州 n 年龄：3个月 - 81岁；60% 年龄小于 18 岁 n 18% 去过墨西哥； 16% 学校聚集发病 n 主要症状：发热 94%，咳嗽 92%，咽痛 66%，腹泻 25%，呕吐
我国病例的特征
n 以航空旅行输入为主 n 来自美国、加拿大、澳大利亚为主 n 飞机主要降落在北京、上海、广州、香港 n 确诊前到过其他省或直辖市 n 年龄：2~69 岁。≤30 岁占 2/3 n 男性为多 n 仅少数在机场检测体温发现异常而被隔离和进一步检测 n 仅 2 例在旅行中感到不适，其他均在数小时至6天后感不适或发热 n 确诊时间：1～6天，平均 3.55 天 n 症状均较轻微，无重症病例粘病毒科，俗称“流感病毒群” n 带包膜的 RNA 病毒 n 根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同
n 分甲(A) 、乙(B) 、丙(C)三型 n 甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶
n 二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，RNA 片 段可能随机重组，产生新的病毒变异株
n 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换
n 疫情爆发初期：年轻患者病情严重，甚至死亡
n 病情严重程度存在差异
n 既往健康者感染后病情多较轻 n 既往患有慢性疾病者，感染后容易发病较重甚至死亡
n 两个忧虑
n 向南半球传播，与当地季节性流感病毒相结合，并发生变异 n 甲型H1N1流感大流行，H5N1 禽流感病毒也同时流行
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n 之前去过较多地方 n 新输入病例将此病毒传给国内居民、引起疫情暴发
n 中国人容易感染此病毒
n 感染后的病情较轻 n 与人感染高致病性禽流感不同
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临床表现(并发症)
n 流感的合并症
n 可引起肺炎、心肌炎、脑炎 n 老幼体弱者易并发细菌性感染 n Reye’s综合征：肝脏、神经系统并发症。多见
物为传染源
n 传播途径
n 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播 n 也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播 n 接触患者呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可造成传播
n 易感人群
n 人群普遍易感
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一声咳嗽，两万病毒
n 新加坡国立大学附属医院微生物学部门
n 6 个基因片段来自北美猪流感病毒，基因溯源提示为猪、禽、人 三种基因来源
n 2 个基因片段来自欧亚猪流感病毒
n 主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒
n 4 月中旬，WHO 称此病毒为“猪流感病毒”，病称“人感染猪流感” n 实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行，再由猪传人
n 与甲型 H5N1禽流感完全不同
n 来自美国13个州的49株S-OIV分离株经过CDC测序，99-100%的基因序列相同
n 对于病例1分离的病毒A/California/04/2009的所有基因序列进行系列进化分析
n 基因组包含与北美传播的重组猪流感病毒相似的 6 个基因片段(PB2, PB1, PA, HA, NP和NS)
n PB1,PB2,PA,NP和NS基因与北美传播的重组猪流感病毒具有密切的同源性 （99-100%的序列相同）
n 自然界已检测出的血凝素有 15 个亚型（H1－15），神经氨酸酶有 9 个亚 型（N1－9）
n 能引起人流感的主要有 3 种 H 亚型（H1、H2、H3）和 2 种 N 亚型（N1、 N2）
n 所有 H 亚型（H1－15）和 N 亚型（N1－9）均可以在禽流感病毒中发现
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n 近期北美人感染重组猪 H1N1 流感病毒的 NA 与此不同，超过 77 个氨基 酸存在差异
n M基因与欧亚来源的猪流感病毒具有高度同源性
n 丝氨酸 31 突变为门冬酰胺，导致对 M2 阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺） 的耐药
n 上述突变见于欧亚病毒株而非美国病毒株
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n 白细胞总数一般不高或降低
n 其他检查
n 可根据病情行胸部影像学等检查 n 合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影
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病原学检查
n 病毒核酸检测
n 以 RT-PCR (最好采用 real-time RT-PCR) 法检测呼吸道标本(咽 拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型 H1N1 流感 病毒核酸，结果可呈阳性
于 2～16 岁的儿童
n 若体温持续＞39℃，应警惕重症倾向 n 高龄患者和婴幼儿危险性高
n 诊治及时者预后较就诊晚者好
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并发症的高危人群
n 季节性流感并发症的高危人群是甲型 H1N1 流感病毒并 发症的高危人群
n 季节性流感并发症的高危人群
n 5 岁以下儿童 n 50 岁以上成人 n 儿童和青少年(年龄6个月-18岁)长期使用阿司匹林者以及流感病
n 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 n 新型流感病毒产生的可能性
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流感病毒的结构
•核蛋白 (NP) •基质蛋白 (MP)
•80 to 120 nm
•血凝素 (H) •神经氨酸酶 (N)
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•Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
流感病毒对动物的致病力
n 对人致病
n 甲、乙、丙型均致病 n 主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2 n 乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行 n 丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行
n 对禽致病
n 所有甲型病毒均致病 n 主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3
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流感病毒 （2）
n 包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原
n 血凝素 (H)
n 与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细 胞内，并复制
n 神经氨酸酶 (N)
n 水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散
n H 和 N 抗原不同，将流感病毒分为若干亚型 n H 抗原数量是 N 抗原 10 倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用
n 临床表现
n 流感样症状：包括发热(腋温≥37.5℃)、流涕、鼻塞、 咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻
n 可发生肺炎等并发症
n 少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能
不全或衰竭 n 原有基础疾病加重
部分患者 T＜37.5℃ 无症状带毒者
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