感染性休克---液体复苏

活化蛋白C
EGDT
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. 早期目标化治疗
对复苏过程中应用晶体或胶体的大量文献综述分析表 明，胶体能有效改善血流动力学指标和微循环障碍， 在复苏过程中的理想选择是晶体、胶体联合应用。
EGDT
缩血管药物的时机：
经过充分的液体复苏仍不能恢复足够的动脉血压时应 立即开始。 已经发生危及生命的低血压，即使低血容量状态尚未 纠正，也有必要先使用缩血管药物，将MAP提高到足 以维持生命器官基本血流灌注的水平，为其他治疗赢 得时间。
您所不注意的细节：与医生的沟通 以柔克刚
团队协作能力 独立发现和处理问题的能力 善于思考并总结
谢谢
谢谢
SIRS（全身炎症反应综合症） Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感 染） Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症 感染、严重全身性感染、严重脓毒症) Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、 感染中毒性休克)
感染性休克诊疗指南
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
扩容治疗能够显
评价循环容量状态与心脏功能的关系 著增加心输出量 心功能曲线的上升阶段：
心功能曲线的平台阶段：
扩容治疗增加心 输出量效应明显 减弱甚至不能 增加而组织水肿 效应明显增强
EGDT流程
中心静脉插管 动脉插管 如果CVP<8mmHg，输注胶体或晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP<65mmHg或>90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg
有明确的目标：提高心输出量和组织氧供为治 疗目标的治疗 有明确的时限：早期6小时内。
EGDT
早期复苏目标
CVP ：8—12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/ ( kg· h) 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70 %
EGDT
实现目标的步骤：
1 液体疗法 即在30分钟内，给予500—1000ml 的晶体液或 300—500ml的胶体液 ，同时观察病人的反应 性（血压/尿量）和对补液的耐受性（血管内容 量负荷）来决定是否再次进行快速补液。补液 量至少20—30ml/kg。
EGDT
CVP：反映右心前负荷 影响因素众多
胸腔内压 左心室顺应性 腹内压 心率
EGDT
血管内容量负荷
单纯根据CVP数值不能准确判断容量状态 可能需要容量负荷试验进行评估


被动直腿抬高实验
补液试验
EGDT
Frank-Starling定律
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• 容量治疗要与心脏功能相匹配：
胶体
琥珀酰明胶 羟乙基淡粉 706代血浆 人学白蛋白 成分血
晶体
生理盐水 林格氏液 糖水 糖盐水 高渗盐水
量的选择 临床困惑：毛细血管渗漏综合症
如何评估复苏效果
血压、尿量、乳酸水平
24小时乳酸清除率
患者基本情况
结束语
临床思维的重要性 ICU护士的基本素质 良好的沟通能力
如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%， 如果 ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%
上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。
集束化治疗
6h 集束化治疗目标：
血乳酸监测； 广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养； 1h内给予广谱抗生素治疗； 对于低血压或血乳酸>4 mmol/L病人，开始给予最少20 ml/kg 的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不好的病 人给予升压药，维持MAP ≥65mm Hg ； 对于脓毒性休克的病人6h 内完成早期目标化治疗 （EGDT）。
如何判别液体丢失
我是如何判断的
结合患者原发病及基础情况、原科室尤其 是原管床医生的习惯 观察患者情况：眼窝深陷程度、口唇干涩 程度（口渴）、皮肤弹性、尿量与色（尿 比重）、心率、CVP（心功能）、HCT 进一步的手段：被动直腿抬高试验、补液 试验、PICCO
如何制定复苏计划
我的做法
EGDT
实现目标的步骤：
2 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg 而 平均动脉压仍然低于65mmHg 可应用血管活性药物使平均动脉压≥65mmHg 首选的血管活性药物 去甲肾上腺素 多巴胺
EGDT
实现目标的步骤：
3 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg、 平均动脉压≥65mmHg而中心静脉血氧饱和 度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到 70 %，可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 % 输注多巴酚丁胺2.5—20ug/（kg· min）
感染性休克—液体复苏
河南省人民医院重症医学部 中心ICU二区 代荣钦
病例一
焦某某、女、34岁、医生 外院剖宫产术后、产后大出血 转入我院时全身浮肿、休克、肾衰、DIC、 呼衰 24小时脱水12400ml，液体负平衡9800ml 效果
病例二
吕关锋、男、39岁、北京高校副教授 病毒性心肌炎、扩张型心肌病（ECT 3/4） 限制液体入量 800ml/天 负平衡 护送到北京阜外医院 3天后死亡
举一反三
小崔说事 好医生的标准 神奇
液体复苏的临床护理思维
如何识别液体丢失 如何制定复苏计划 如何选择液体 如何评估复苏效果
背景知识
纲领性文件
2002年 巴塞罗那宣言 SSC 2006年、2008年、2012年更新 感染性休 克诊疗指南 国际、国内指南
感染性休克相关概念
EGDT
实现目标的步骤：
4 终点目标——中心静脉血氧饱和度或混合 静脉血氧饱和度≥70 %
恢复氧供和氧耗之间的平衡
Fra Baidu bibliotek EGDT
复苏液体的选择：
晶体液 胶体液——更强、更快的扩容能力及持久的维持时间 可以减少组织水肿，改善组织灌注。
指南推荐：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。